第三十一章　非化脓性关节炎

　　大纲——补充较多

1.骨关节炎	（1）*病因与病理（2）*临床表现　（3）*体格检查 （4）*影像学检查（5）*诊断与鉴别诊断 （6）*一般治疗　（7）*药物治疗
2.强直性脊柱炎	（1）*病因与病理（2）*临床表现　（3）*体格检查 （4）*实验室检查（5）*影像学检查（6）*治疗原则
3.类风湿性关节炎	（1）*病因与病理（2）*临床表现　（3）*体格检查 （4）*影像学检查（5）*诊断与鉴别诊断 （6）*一般治疗　（7）*药物治疗
4.大骨节病	（1）*病因与病理
5.血友病性关节炎

　　骨关节炎

　　(一)病因

　　1.原发性

　　——原因不清，多见50岁以上的女性及肥胖者。

　　2.继发性

　　——先天性畸形、关节内骨折、半月板切除术后、关节不稳定、关节畸形、医源性因素(皮质激素的不恰当使用)。

　　(二)病理

　　(1)正常

　　(2)关节软骨早期退行性变;

　　(3)关节面软骨软化;

　　(4)关节面软骨糜烂;

　　(5)磨损严重处关节软骨面上的软骨被擦去，其下方骨质硬化，髓腔内有囊腔形成

　　①关节软骨局部软化、糜烂，最后软骨下骨外露。

　　②软骨下骨软骨中央部骨质密度增加，呈象牙质改变;外围部软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。

　　③在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨，形成骨赘。

　　④关节囊与周围的肌肉关节囊纤维变性、增厚。

　　⑤周围肌肉疼痛——保护性痉挛。

　　(三)临床表现

　　负重关节，膝关节、髋关节、腰椎、颈椎等。

　　1. 疼痛——主要症状。

　　活动多时疼痛加剧，休息后好转。

　　有的病人在静止或晨起时感到疼痛，活动后减轻——休息痛。

　　2.晨僵<30分钟。

　　3.关节活动时有响声。

　　(四)体格检查

　　①关节肿胀，关节内积液，浮髌试验(+)。

　　②主动或被动活动时，关节有吱嘎声、活动受限和肌痉挛。周围肌萎缩。

　　③髋关节Thomas征阳性。

　　④关节游离体。

　　关节游离体——“关节鼠”

　　⑤关节畸形和半脱位(严重者)，如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。

　　Heberden结节

　　(五)影像学检查——X线

　　1.关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成。

　　2.后期骨端变形，关节面不平整，边缘骨质增生明显(对比：间隙狭窄+骨质破坏——关节结核)。

　　3.软骨下骨有硬化和囊腔形成。

　　(六)诊断与鉴别诊断(补充)

　　1.诊断：临床表现+X线改变。

　　2.鉴别诊断：

　　·外周关节OA——类风湿关节炎、银屑病关节炎;

　　·髋关节0A——髋关节结核、股骨头无菌性坏死;

　　·中轴关节(脊柱)OA——脊柱关节病、椎间盘突出。

　　(七)治疗

　　1.一般治疗

　　注意休息，避免过度活动或损伤。

　　2.药物治疗

　　(1)NSAIDs——对乙酰氨基酚。

　　(2)糖皮质激素——关节内注射，但不宜过多。

　　(3)透明质酸钠——关节内注射。

　　(4)特异性药物——口服氨基葡萄糖。

　　硬骨补钙，软骨补糖，氨基葡萄糖——软骨保护剂

　　3.手术疗法

　　(1)骨干畸形——在关节面破坏前，行截骨矫正手术。

　　膝内外翻畸形——胫骨上端高位或股骨髁上截骨矫正术;

　　髋关节炎晚期——截骨术。

　　(2)晚期，或老龄患者——髋、膝关节置换术。

　　强直性脊柱炎

　　侵及骶髂关节和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。

　　“不死的癌”之一——强直性脊柱炎

　　(一)病因与病理

　　1.病因

　　·HLA-B27基因——高度相关。

　　·好发于16～30岁青壮年，男性占90%，有家族史。

　　2.基本病理：原发性、慢性、血管翳破坏性炎症。

　　韧带骨化——继发性修复性病变。

　　(二)临床表现

　　早期：两侧骶髂关节及下腰部疼痛，骶髂关节处深压痛。

　　晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。

　　疼痛逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，并可有束带状胸痛。

　　累及颈椎时——头部活动困难。

　　晚期：

　　①脊柱僵硬——躯干和髋关节屈曲。

　　②驼背畸形——胸椎后凸，骨性强直而头部前伸。

　　③由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。

　　④髋关节受累——摇摆步态。

　　(三)体格检查(补充)

　　1.骶髂关节压痛;

　　2.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;

　　3.胸廓活动度减低(<2.5cm);

　　4.枕墙距异常(>0cm);

　　5.Schober试验阳性(<4cm);

　　6.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。

　　·Schober试验

　　·患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者最大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

　　(四)实验室检查

　　HLA-B27多为阳性，RF(-)。

　　急性期：白细胞增多，可有贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。

　　(五)影像学——X线

　　骶髂关节间隙初期假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下松质骨有硬化致密改变。

　　以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。

　　椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的竹节样脊柱。

　　(六)治疗原则

　　目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能——不是根治。

　　1.早期：

　　NSAIDs、柳氮磺吡啶或免疫抑制剂。

　　鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。

　　2.晚期：

　　有严重脊柱后突而影响前视时——腰椎截骨术。

　　髋膝关节炎症破坏或畸形——全髋或全膝关节置换术。

　　【附——难点】

　　强直性脊柱炎——自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，影响椎间小关节的滑膜和关节囊，至晚期使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化——自下而上，称Marie-Strumpel病。也可同时向下蔓延，波及两髋关节。

　　【Bechterew病】偶见同样的病变，始自颈椎，逐渐向下延伸，波及胸椎和腰椎——自上而下。

　　类风湿关节炎(RA)

　　(一)病因与病理

　　1.病因

　　不清，可能与下列因素有关：

　　①人类白细胞相关抗原HLA-DR4;

　　②感染。

　　2.病理(补充)

　　基本病理变化：关节滑膜慢性炎。

　　(二)临床表现(有补充)

　　20～45岁女性为多——对比：强脊—16～30男。

　　1.常见的局部症状：隐痛、关节压痛。

　　2.晨僵：受累关节多为双侧、对称性，近侧指间关节常见。

　　持续≥1小时(对比：OA晨僵时间<30分钟)。

　　3.肌肉保护性痉挛，继发挛缩。关节附近肌萎缩，肌力减退。

　　4.最后：关节僵直和畸形。

　　最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜。

　　“纽扣花”畸形()

　　——近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸。

　　5.皮下类风湿结节——最常见的关节外表现。

　　●不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。

　　●位于关节隆突部位及受压部位的皮下。

　　(三)实验室检查

　　1.70%～80%，RF(+);

　　2.活动期血沉加快;

　　3.血清IgG、IgA、IgM增高。

　　4.关节滑液：

　　较混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖降低，细菌培养(-)。

　　(四)X线表现

　　1.早期：关节周围软组织阴影肿大，关节间隙因积液而增宽，骨质疏松，正常骨小梁排列消失。

　　2.关节软骨下有囊腔形成，附近骨组织呈磨砂玻璃样改变，关节间隙逐渐狭窄。

　　3.晚期：关节间隙渐消失，最终出现骨性强直。

　　(五)诊断——1987年美国风湿病协会修订：

　　1.晨起关节僵硬至少1小时(>6周)。

　　2.3个或3个以上关节肿(>6周)。

　　3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(>6周)。

　　4.对称性关节肿(>6周)。

　　5.皮下结节。

　　6.手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。

　　7.类风湿因子阳性(滴度>1：32)。

　　确诊需具备四条或四条以上。

　　如何彻底记住?——1123()

　　●1个症状——晨僵

　　●1个体征——皮下结节

　　●2个辅助检查——RF+X线

　　●3个特点——多个、对称性、小关节肿胀

　　(六)治疗

　　1.药物——分为三线。

　　第一线——NSAIDs。

　　第二线——免疫抑制剂：抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺，中药;

　　第三线药物——激素。

　　◆病情较轻，进展较慢——先一线，必要时联合二线。

　　◆病情严重，进展较快——一、二线联合，早期给予小剂量激素。

　　2.手术

　　早期——受累关节滑膜切除术;也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术;

　　晚期——关节成形术或人工关节置换术。

　　【补充】欧洲及美国风湿病学会2010年修订

　　●至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释;

　　●传统X线没有发现典型骨侵蚀病变;

　　●满足以下各项的总分至少6分。

RA诊断标准（改良版）
至少有1个关节肿痛+6分	滑膜炎 持续时间	＜6周	0
		≥6周	1
	急性期反应物： CRP或ESR	均正常	0
		有1项增高	1
	血清学抗体检测：RF或抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）	均阴性	0
		至少1项低滴度阳性	2
		至少1项高滴度阳性	3
	受累关节数	1 中大关节	0
		2～10 中大关节	1
		1～3 小关节	2
		4～10 小关节	3
		＞10 至少1个为小关节	5

RA诊断标准（超简化应试版）
至少有1个关节肿痛＋6分	滑膜炎	≥6周	1
	CRP或ESR	增高	1
	RF或抗CCP （抗环瓜氨酸肽抗体）	低阳	2
		高阳	3
	受累关节数	1 中大关节	0
		2～10 中大关节	1
		1～3 小关节	2
		4～10 小关节	3
		＞10 至少1个为小关节	5

　　【大骨节病】——病因与病理(补充)

　　Kaschin Beck disease

　　以软骨坏死为主要改变的地方性疾病，在我国北方又称为柳拐子病、算盘指病——关节粗大，疼痛，肌肉萎缩，手指不能弯曲、侏儒状，步态不稳。

　　我国西北、东北地区多见。

　　1.病因

　　摄入带有致病真菌的麦子和面粉而引起，是一种慢性食物中毒。

　　2.病理

　　全身性，但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨等最显著。

　　以踝关节发病最早，然后依次为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。

　　主要变化：

　　发育障碍及变形——首先侵犯骨髓软骨板，然后累及关节软骨，发生明显的营养不良性变化。

　　由于髓板软骨被破坏，骨髓早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨短缩，指骨骨髓比正常早闭合6-7年。关节软骨也出现类似病变。

　　晚期：

　　软骨边缘明显骨质增生，滑膜绒毛样增生，脱落后形成游离体，骨小梁排列紊乱，骨髓腔内可见坏死灶和囊腔。由于受到机械应力影响，骨端粗大变形。

　　【血友病性关节炎】——病因与病理

　　(补充：根据《黄家驷外科学》)

　　遗传性凝血因子VIII，IX，XI缺乏——凝血异常——轻微活动，关节内出血——经久不凝，刺激滑膜——关节炎。

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