第二十九章　骨与关节化脓性感染

　　化脓性骨髓炎

　　(1)*急性血源性骨髓炎

　　(2)*慢性血源性骨髓炎

　　感染途径

　　1.血源性骨髓炎

　　2.创伤后骨髓炎

　　3.外来性骨髓炎

　　(一)急性血源性骨髓炎

　　1.病因

　　最常见——金黄色葡萄球菌;

　　其他：乙型链球菌，嗜血属流感杆菌。

　　2.临床表现

　　年龄——儿童;

　　病史——外伤;

　　部位——以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。

　　(1)局部表现

　　早期：只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。

　　数天后：局部水肿，压痛更为明显——骨膜下脓肿;

　　穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。

　　(2)全身表现——重!

　　起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。

　　儿童：烦躁不宁、惊厥。

　　重者：昏迷与感染性休克。

　　(3)转归

　　自然病程3～4周。

　　脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　3.临床检查

　　(1)白细胞计数增高，中性粒细胞>90%;

　　(2)血培养(+)，在寒战高热期抽血培养;

　　(3)局部脓肿分层穿刺，在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体作涂片与细菌培养——确诊;

　　(4)X线

　　起病后14天内无异常发现。

　　早期——层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏;

　　后期——散在虫蛀样骨破坏与死骨形成。

　　(5)MRI：具有早期诊断价值。

　　CT——可提前发现骨膜下脓肿。

　　(6)核素骨显像：

　　发病后48小时即可有阳性结果。

　　4.诊断——早!

　　(1)急骤的高热与毒血症表现;

　　(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;

　　(3)明显压痛;

　　(4)白细胞和中性粒细胞增高;

　　病因诊断：获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。

　　5.鉴别诊断

　　(1)蜂窝织炎和深部脓肿

　　急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显——症状与体征分离现象。

　　鉴别困难可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

　　(2)风湿病与化脓性关节炎

　　特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。

　　疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。

　　(3)骨肉瘤和尤文肉瘤

　　可有肿瘤性发热。

　　但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。

　　6.治疗——早!

　　(1)抗生素：早期\联合\大剂量。

　　发病5天内使用。

　　联合应用：针对G+球菌+广谱。

急性骨髓炎抗生素治疗后效果评估（总结，）
治疗结果	评估	下一步
①在X线片改变出现前， 全身及局部症状消失	最好的结果	无需手术，但抗生素连续使用至少3周
②出现X线片改变后， 全身及局部症状消失	脓肿已被控制， 有被吸收的可能
③全身症状消退， 但局部症状加剧	抗生素不能消灭脓肿	切开引流
④全身症状和局 部症状均不消退	对抗生素耐药、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿

　　(2)手术治疗

　　1)目的：①引流脓液，减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎——慢性。

　　2)时机：早!最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时。

　　3)方法：钻孔引流和开窗减压。

　　【小结：急性化脓性骨髓炎】

　　原创记忆口诀()

　　早期诊断选核磁，

　　明确病因需穿刺。

　　抗菌早联大剂量，

　　三天无效手术治。

　　4)伤口的处理

　　①单纯闭式引流。②闭式灌洗引流。

　　拔管指征：低位引流管留置3周;或体温下降，引流液连续3次培养阴性。

　　5)辅助治疗

　　全身：隔1～2日输给少量新鲜血——增加抵抗力。

　　局部：肢体皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

　　(二)慢性血源性骨髓炎

　　1.病因

　　①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变;

　　②低毒性细菌感染，发病即为慢性。

　　致病菌——金黄色葡萄球菌，大部分为混合感染。

　　2.临床表现

　　不活动阶段可无症状。

　　骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。

　　皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕。

　　窦道口长期不愈合，流出臭味脓液。

　　肌肉纤维化——关节挛缩。

　　急性感染发作——表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温升高1～2℃。原已闭塞的窦道口开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。

　　死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。

　　【转归】

　　窦道口皮肤反复受脓液刺激——癌变。

　　儿童骨骺破坏——影响骨骼生长发育——肢体缩短畸形。

　　3.放射学变化

　　早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区。

　　骨膜掀起并有新生骨形成，部分呈三角状，状如骨肿瘤。

　　新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成死骨——完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。

　　因骨质浓白难以显示死骨者——CT。

　　4.治疗——手术为主——病灶清除术。

　　原则：消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。

　　(1)指征：

　　有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。

　　(2)禁忌证：

　　A.慢性骨髓炎急性发作时;

　　B.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。

　　(3)方法

　　1)清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

　　2)消灭无效腔：

　　①碟形手术——无效腔不大，削去骨量不多者;

　　②肌瓣填塞——无效腔较大者;

　　③闭式灌洗——小儿;

　　④庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨。

　　3)闭合伤口：伤口一期缝合，并留置负压吸引管。

　　【补充】碟形手术

　　把深如壶状或瓶状死腔变成口大底浅的碟状，

　　以利于引流和周围软组织下陷而消灭死腔。

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