第二十一章　骨折概论

1.骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位	（1）*定义（2）*成因（3）*分类
2.骨折的临床表现及X线检查	（1）*全身表现 （2）*局部表现 （3）*X线检查
3.骨折的并发症	（1）*骨折早期并发症 （2）*骨折晚期并发症
4.骨折的愈合过程	（1）*骨折愈合过程的三个阶段 （2）*骨折临床愈合标准 （3）*影响骨折愈合的因素
5.骨折的治疗原则	（1）*骨折的复位及功能复位的标准 （2）*骨折的固定 （3）*功能锻炼
6.开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则	（1）*定义 （2）*清创的时间
7.骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则	（1）*定义
8.骨筋膜室综合征	（1）*定义及病因 （2）*病理 （3）*临床表现及诊断 （4）*治疗原则

　　一、骨折的定义及成因

　　(一)定义——骨的完整性和连续性中断。

　　(二)成因

　　骨折可由创伤，和骨骼疾病(病理性骨折)所致。

　　1.直接暴力——暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤。

　　2.间接暴力——暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。

　　3.积累性劳损——长期、反复、轻微的损伤——特定部位骨折。

　　(三)分类

　　1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分为

　　(1)闭合性骨折

　　(2)开放性骨折

　　2.根据骨折端稳定程度分为

　　(1)稳定性骨折：不易移位。

　　(2)不稳定性骨折：易移位。

　　3.根据骨折的程度和形态分为

　　(1)不完全骨折，分为：

　　1)裂缝骨折

　　2)青枝骨折：多见于儿童

　　(2)完全骨折，分为：

　　1)横形骨折

　　2)斜形骨折

　　3)螺旋形骨折

　　4)粉碎性骨折

　　5)嵌插骨折

　　6)压缩性骨折，多见于松质骨

　　7)凹陷性骨折

　　8)骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有骨组织

　　二、骨折的临床表现及X线检查

　　(一)局部表现

　　1.一般表现——局部疼痛、肿胀和功能障碍。

　　2.特有体征(3)

　　(1)畸形：缩短、成角或旋转畸形。

　　(2)异常活动

　　(3)骨擦音或骨擦感

　　具有以上三者之一，即可诊断为骨折。

　　【注意】

　　有的骨折不出现特有体征(如裂缝骨折和嵌插骨折)

　　·须经X线拍片确诊。

　　(二)全身表现-2

　　——见于严重和多发性骨折。

　　1.休克

　　出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。

　　2.发热

　　一般体温正常，出血量较大，血肿吸收时可出现低热。

　　开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。

　　(三)X线检查——常规。

　　有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线。

　　三、骨折的并发症

　　(一)早期并发症

　　1.骨筋膜室综合征

　　2.脂肪栓塞综合征

　　3.重要内脏器官损伤

　　4.重要周围组织损伤

　　5.休克

　　骨折早期并发症记忆——

　　2-2-1：

　　2个综合征，2个损伤，1个休克

　　1.骨筋膜室综合征

　　(1)概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。

　　(2)常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿。

　　(3)机制：骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物体积增加;或包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积过小——压力增高。

　　根据缺血的不同程度而导致：

　　①濒临缺血性肌痉挛;②缺血性肌痉挛;③坏疽。

　　2.脂肪栓塞综合征

　　骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。

　　表现：呼吸功能不全、发绀。烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。

　　3.重要内脏器官损伤

　　肝、脾破裂;肺损伤;膀胱、尿道损伤(骨盆骨折)以及直肠损伤(骶尾骨骨折)等。

　　4.重要周围组织损伤

　　(1)重要血管损伤：

　　◆股骨髁上骨折——腘动脉;

　　◆胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉;

　　◆伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。

　　(2)周围神经损伤：

　　◆肱骨中下1/3骨折——桡神经;

　　◆腓骨颈骨折——腓总神经。

　　(3)脊髓损伤。

　　5.休克

　　(二)晚期并发症(10，教材过于精简，有补充)

　　1.关节僵硬：最常见。

　　2.缺血性肌挛缩：骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。

　　3.异位骨化(骨化性肌炎)：

　　多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。

　　血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。

　　4.创伤性关节炎。

　　5.缺血性骨坏死：股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死。

　　6.急性骨萎缩。

　　7.感染：可导致化脓性骨髓炎。

　　8.压疮——长期卧床。

　　9.坠积性肺炎——长期卧床。

　　10.下肢深静脉血栓形成：

　　·骨盆/下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，导致血栓。

　　◆1.关节僵硬;

　　◆2.缺血性肌挛缩;

　　◆3.下肢深静脉血栓形成;

　　◆4.感染;5.压疮;6.坠积性肺炎;

　　◆7. 异位骨化(骨化性肌炎);8.缺血性骨坏死;9.急性骨萎缩;10.创伤性关节炎。

　　·骨折晚期并发症巧记——1-1-1-3-4

　　·1个最常见，

　　·1个最严重，

　　·1个血栓，

　　·3个感染，

　　·4个骨相关。

　　回顾

　　·早期——2-2-1：

　　2个综合征，2个损伤，1个休克

　　·晚期——1-1-1-3-4

　　1个最常见，1个最严重，1个血栓，

　　3个感染，4个骨相关

　　四、骨折的愈合过程

　　(一)骨折愈合过程的三个阶段

　　1.血肿机化演进期

　　2.原始骨痂形成期

　　3.骨痂改造塑型期

　　(二)骨折临床愈合标准——十分重要!

　　1.局部无压痛及纵向叩击痛。

　　2.局部无异常活动。

　　3.X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

　　4.拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟;如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步;连续观察2周骨折处不变形。

　　记忆技巧()：

　　1min，1kg;2星期，不变形;3min，30步。

　　(三)影响骨折愈合的因素

　　1.全身因素

　　(1)年龄：

　　■新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合;

　　■成人股骨骨折需3个月左右。

　　(2)健康状况：

　　慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。

　　2.局部因素

　　(1)骨折的类型和数量。

　　(2)骨折部位的血液供应——重要。

　　①干骺端骨折：血运丰富，愈合快;

　　②胫骨中下1/3骨折：血供差，愈合慢;

　　③股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。

　　(3)软组织损伤：严重软组织损伤影响骨折愈合。

　　(4)软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合。

　　(5)感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。

　　3.治疗方法的影响——这些是不能做的!

　　①反复多次手法复位;

　　②切开复位时，软组织和骨膜剥离过多;

　　③开放性骨折清创时，过多摘除碎骨片导致骨缺损;

　　④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折段分离;

　　⑤骨折固定不牢固;

　　⑥过早和不恰当的功能锻炼。

　　五、骨折的治疗原则

　　1.复位——将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。

　　2.固定——将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。

　　3.功能锻炼——在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。

　　(一)骨折的复位

　　1.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好。

　　解剖复位

　　(2)功能复位：

　　两骨折段虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

　　功能复位标准【核心考点总结】

	功能复位标准
①旋转移位、分离移位	必须完全矫正
②缩短移位	·成人：下肢骨折不超过1cm； ·儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm
③长骨干横形骨折	·骨折端对位至少达1/3； ·干骺端骨折对位至少3/4
④成角移位	1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形	自行矫正
	2）前臂双骨折	对位对线均好，否则影响旋转功能
	3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致	自行矫正
	4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直	必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎

　　2.复位方法

　　(1)手法复位——多数。

　　①解除疼痛：局麻、神经阻滞麻醉或全麻，后者多用于儿童;

　　②肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力;

　　③对准方向：将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向;

　　④拔伸牵引：于患肢远端，沿纵轴牵引，矫正骨折移位。

　　(2)切开复位：

　　1)指征

　　①手法复位未达功能复位标准;

　　②骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入;

　　③并发主要血管、神经损伤;

　　④多处骨折;

　　⑤关节内骨折。

　　2)优缺点：

　　·优点：

　　最大优点——解剖复位。

　　有效的内固定——提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。

　　方便护理，减少并发症。

　　·缺点：

　　延迟愈合或不愈合;

　　感染;

　　内固定器材不当，可能影响固定效果，可发生无菌性炎症;

　　内固定器材的拔除，需再一次手术。

　　(二)骨折的固定

　　1.外固定

　　A.主要用于——手法复位后的患者;

　　B.切开复位内固定术后，加用外固定。

　　(1)小夹板固定

　　(2)石膏绷带固定

　　(3)外展架固定

　　(4)皮肤牵引和骨牵引

　　(5)外固定器

　　(1)小夹板固定：

　　1)四肢闭合性冠状面骨折(股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引);

　　2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者;

　　3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。

　　(2)石膏绷带固定：

　　1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者;

　　2)脊柱骨折;

　　3)股骨骨折——髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定;

　　4)畸形矫正后矫形位置的维持，和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后;

　　5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。

　　(3)外展架固定：

　　1)肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定。

　　2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂和前臂开放性损伤。

　　3)肩胛骨骨折。

　　4)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。

　　5)臂丛神经牵拉伤。

　　(4)皮肤牵引和骨牵引：

　　1)颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引、颅骨牵引;

　　2)股骨骨折——大腿皮肤牵引，或胫骨结节骨牵引;

　　3)肱骨髁上骨折——尺骨鹰嘴牵引;

　　4)胫骨开放性骨折——跟骨牵引;

　　5)开放性骨折合并感染。

　　(5)外固定器，适用于——

　　①开放性骨折;

　　②闭合性骨折伴广泛软组织损伤;

　　③合并感染和骨折不愈合;

　　④截骨矫形和关节融合术后。

　　2.内固定

　　用于切开复位后。

　　如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等——解剖复位。

　　(三)功能锻炼

　　1.早期阶段——1～2周内——促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩——以患肢肌主动舒缩活动为主。骨折上、下关节暂不活动——(肌)。

　　2.中期阶段——2周以后——上、下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬——(关节)。

　　3.晚期阶段——已达临床愈合标准，外固定已拆除——功能锻炼的关键时期。

　　六、开放性骨折(包括关节损伤)的处理原则

　　1.处理原则——及时处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

　　2.清创时间——原则上，越早越好。在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。

　　3.最大危险——创口被污染，导致骨感染，分3度：

　　①第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。

　　②第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。

　　③第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。

　　七、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合

　　——定义，简单。

　　A.延迟愈合——骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接。

　　B.不愈合——骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。

　　C.畸形愈合——骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠。

　　八、骨筋膜室综合征——可考点多!

　　(一)病因——容积减、内容增——“憋”

　　1.骨筋膜室容积骤减

　　(1)敷料包扎过紧。

　　(2)严重的局部压迫：地震;昏迷病人。

　　2.骨筋膜室室内内容物体积骤增

　　(1)缺血后水肿：缺血——水肿恶性循环。

　　(2)损伤——炎症——室内的肌肉发生严重水肿。

　　(3)小腿的激烈运动。

　　(4)出血，伴凝血机制障碍或严重骨折移位。

　　前臂和小腿的正常组织压分别为9和15mmHg，如果组织压分别升至65和55mmHg——血流完全中断。

　　当组织压升高到与舒张血压之间的差小于4.0kPa(30mmHg)时——切开深筋膜的指征。

　　【小结】几个重要的时间窗!

　　A.神经缺血30分钟——神经功能异常;

　　B.肌缺血2～4小时——功能改变;

　　C.肌缺血8～12小时——不可逆性损害;

　　D.神经完全缺血12～24小时——永久性神经功能丧失。

　　天气炎热，时限缩短;寒冷，延长。

　　对多室性或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题。

　　早期血流尚未完全阻断——大量血浆和液体渗出毛细血管——低血压和休克。

　　大量肌组织坏死——释放肌球蛋白和钾离子——毒血症和代酸——肾衰竭、心律不齐——实质上是挤压综合征的表现。

　　(二)病理：供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。

　　①濒临缺血性肌挛缩——早期，及时处理，不影响肢体功能。

　　②缺血性肌挛缩——形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。

　　③坏疽——大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致毒血症——休克、心律不齐和急性肾衰竭。

　　(三)临床表现

　　缺血性肌挛缩的主要临床表现——5“P”：

　　(1)由疼痛(pain)转为无痛。

　　(2)苍白(pallor)或发绀、大理石花纹等。

　　(3)感觉异常(paresthesia)。

　　(4)麻痹(paralysis)。

　　(5)无脉(pulselessness)。

　　1.疼痛——最早期的症状——骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。

　　肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧。

　　至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失——无疼痛。

　　2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛——肌肉缺血的早期表现。

　　3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。

　　4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。

　　肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。为什么?

　　答：

　　骨筋膜室内组织压上升到前臂65mmHg、小腿55mmHg，就能使供给肌血运的小动脉关闭。

　　但此压力远远低于病人的收缩血压——不足以影响肢体主要动脉的血流，但肌肉已发生缺血。

　　(四)治疗——注意细节!

　　一经确诊，应立即切开筋膜减压。

　　切不可等到出现5“P”体征出现后。

　　早期彻底切开筋膜减压——防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

　　切开的皮肤多因张力过大而不能缝合。处理：

　　A.用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好;

　　B.待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。

　　C.切不可勉强缝合皮肤!!——失去切开减压的作用。

　　局部切开减压后，血循环获得改善。——注意!不是万事大吉了()!

　　——大量坏死组织的毒素进入血液循环。

　　后续处理：积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时——截肢——抢救生命。

　　【骨折总论——单元核心内容回顾·】

　　(1)成因与分类(开/闭;完/不完;稳/不稳)。

　　(2)临床表现(全2、局3)。

　　(3)影像学检查(X)。

　　(4)并发症(早221+晚11134)。

　　(5)骨折愈合的分期(3)及临床愈合标准(123)。

　　(6)治疗原则(复位、固定、康复)、功能复位的标准(1cm，2cm，1/3，3/4)。

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