胆道肿瘤

　　(一)胆囊良性肿瘤

　　胆囊黏膜息肉样病变，包括：

　　A.胆固醇性息肉

　　B.炎症性息肉

　　C.腺瘤性息肉

　　D.腺肌增生

　　E.腺肌瘤

　　1.临床表现

　　通常无特殊症状，于B超检查时发现。

　　2.治疗

　　A.直径<0.5cm，无症状——追踪观察。

　　B.直径≥1cm、无蒂、有症状、伴胆囊结石、在观察中体积增大者——胆囊切除术。

　　(二)胆囊癌

　　1.病理(补充)

　　多见于胆囊底部和颈部。

　　腺癌最常见(82%)，包括硬癌、乳头状癌和黏液癌。

　　2.临床表现

　　早期：无特异性，类似于胆石症、胆囊炎。

　　晚期：右上腹肿块、腹水、黄疸、发热等。

　　3.治疗(补充)——首选手术切除：

　　(1)单纯胆囊切除。

　　(2)胆囊癌根治性根治术：

　　切除范围：胆囊、距胆囊床2cm以远的肝脏楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术。

　　(3)胆囊癌扩大根治术。

　　(4)姑息性手术——晚期引起并发症者。

　　(三)胆管癌(教材过简单，补充多·)

　　·胆管解剖(回顾)

　　1.左右肝管

　　2.肝总管

　　3.胆总管——4部分：

　　①十二指肠上段

　　②十二指肠后段

　　③胰腺段

　　④十二指肠壁内段

　　A.上段胆管癌：肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位(左右肝管+肝总管)，占50-75%。

　　B.中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘(胆总管第一段)。

　　C.下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头(胆总管第二、三、四段)。

　　1.病理

　　①结节状癌：上段、中段。

　　②乳头状癌：下段。

　　③弥漫性癌。

　　组织学类型：95%为腺癌。

　　2.临床表现：

　　多见于60岁以上的男性。

　　进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降等。

　　晚期：腹水和门静脉高压症状——为什么?

　　答：胆管癌侵犯或压迫门静脉——门静脉高压(肝前性)——腹水。

　　体检：

　　①肝肿大、质硬。

　　②胆囊肿大与否主要取决于梗阻部位的高低。

　　·中、下段胆管癌，可触及无痛肿大的胆囊，即Courvoisier征阳性。

　　·上段胆管癌——胆囊不可触及。

　　3.治疗

　　A.上段胆管癌：肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位(左右肝管+肝总管)，占50-75%。

　　B.中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘(胆总管第一段)。

　　C.下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头(胆总管第二、三、四段)。

　　(1)胆管癌切除手术

　　①上段胆管癌：分为4型

　　各型采用不同的手术，同时必须做到肝十二指肠韧带脉络化——清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织。

　　上段胆管癌的部位(总结)

　　【手术方式选择——八版《外科学》的说法】

　　Ⅰ型、部分Ⅱ型肝门部胆管癌——切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道;

　　部分Ⅱ型、Ⅲa型或Ⅲb型——除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做Ⅳ段或Ⅳ+Ⅴ段肝切除，或同侧半肝切除;根据残肝断面胆管的数目、口径大小等选择相应的胆肠吻合术式重建胆道。

　　多数Ⅳ型肝门部胆管癌——不能手术切除。

　　上段胆管癌的部位及手术方式(总结)

　　肝门胆管、肝外胆管、胆囊切除、胆管空肠吻合术

　　②中段：

　　切除肿瘤及距肿瘤边缘1.0cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术

　　③下段：

　　胰十二指肠切除术

　　【汇总·】胆管癌的部位及手术方式

　　(2)减黄手术——肝管空肠吻合术——解除胆道梗阻。

　　(3)非手术胆道引流——PTCD或放置内支架、经鼻胆道

　　引流。

　　(4)胃空肠吻合术

　　·适用于：侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻者。

　　(5)扩大根治术

　　肝右三叶的切除，肝+胰十二指肠联合除切——手术死亡率高，长期生存率低，争议较大。

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