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2020外科主治医师《相关及专业》第十章知识点:急性阑尾炎

来源 :中华考试网 2019-08-05

急性阑尾炎

  (一)病因

  1.梗阻。

  2.感染:细菌侵入。

  3.其他:胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传。

  (二)病理类型

急性阑尾炎病理分型小结()

 

病理改变

临床进展

1.急性单纯性阑尾炎

各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点

WBC<15×109/L;阑尾管腔阻塞,病变早期

2.急性化脓性阑尾炎

阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着

WBC>16×109/L;炎症加重

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色

WBC>16×109/L;病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎

*阑尾周围脓肿

化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连

形成炎性包块或阑尾周围脓肿

  (三)临床表现

  1.症状

  (1)腹痛:转移性右下腹痛——典型特点,70%~80%有。

  (2)胃肠道反应:

  恶心、呕吐、腹泻、便秘——较早,但较轻;

  里急后重和排尿疼痛——盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱;

  弥漫性腹膜炎——麻痹性肠梗阻。

  (3)全身症状:

  早期:乏力、头痛等。

  炎症加重:出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

  腹膜炎时:畏寒、高热。

  如发生门静脉炎——黄疸。

  2.体征

  (1)压痛:

  右下腹压痛——常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点,可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定在一个位置上。

  腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失——提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。

  (2)Rovsing征(结肠充气试验):

  用一手压住左下腹部降结肠部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹部痛感者为阳性——间接证实阑尾炎。

  (3)腰大肌试验:阳性提示阑尾位置偏后,炎症波及腰大肌。

  (4)闭孔内肌试验:

  阳性提示阑尾位置较低,炎症波及闭孔内肌。

  (5)直肠指诊

  直肠右前壁有触痛——阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔;

  直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感——直肠膀胱隐窝处积脓。

小结:关于阑尾炎的几个检查()

 

具体检查方法

意义

1.Rovsing征(结肠充气试验)

一手压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹痛者(+)

协助诊断

2.腰大肌试验

左侧卧位,使右下肢后伸,右下腹疼痛者(+)

阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方

3.闭孔内肌试验

屈曲右髋并被动内旋,右下腹疼痛者(+)

阑尾靠近闭孔内肌——盆腔

4.直肠指诊

直肠右前壁触痛

阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔

直肠前壁有触痛,有饱满感或波动感

直肠膀胱隐窝处积脓

  3.辅助检查

  血、尿、便常规、便潜血;

  尿妊娠反应——育龄期女性;

  腹部X线:局部气液平面,穿孔导致气腹;

  BUS。

  (四)诊断与鉴别诊断

  1.诊断

  (1)转移性右下腹痛伴发热;

  (2)右下腹压痛、反跳痛;

  (3)WBC升高;

  (4)BUS证实。

  2.鉴别诊断——重要!——尤其对于第4场考试!

(1)外科

鉴别点

1)溃疡病穿孔

发病突然,腹痛剧烈,可有类似转移性右下腹痛,但腹膜炎严重,有板状腹,可有肝浊音界消失或缩小,腹平片:膈下游离气体。

2)Crohn病

反复腹痛及腹泻史,一般状态差,发热、贫血。

3)急性胆囊炎

体征多在右上腹,BUS可助鉴别。

4)胆道系统感染性疾病

易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至黄疸。

(2)妇科

鉴别点

1)宫外孕破裂

停经史;腹痛位置低,阴道不规则流血;可有贫血,甚至休克;妇科检查有助于鉴别。

2)卵泡或黄体囊肿破裂

症状与宫外孕相似,但较轻。

3)卵巢囊肿蒂扭转

突发右下腹痛,压痛位置低,可触及右下腹包块,妇科检查有助于鉴别。

4)急性输卵管炎和盆腔炎

盆腔对称性压痛;脓性白带;阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查可见G-双球菌。

(3)儿科

鉴别点

1)急性肠系膜淋巴结炎

并发于上感,腹痛无转移,发热早,压痛不局限,无腹膜炎表现。

2)Meckel憩室炎

腹痛无转移,压痛在右下腹偏内侧。

  (4)泌尿外科——泌尿系结石。

  可有右下腹痛,但亦有右侧腰痛,疼痛剧烈,右下腹压痛不明显,肾区叩痛明显;

  尿常规:红细胞;

  X线、BUS有助于鉴别。

  (5)内科:

  右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。

  急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

  (五)治疗——早期手术为主——指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。

  1.手术

  (1)急性单纯性阑尾炎——阑尾切除术,切口一期缝合。

  (2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎——阑尾切除术;

  如腹腔内已有脓液,可清除脓液后关闭腹膜,切口置乳胶片引流。

  (3)阑尾周围脓肿——不同的情况,处理不同!

  如脓肿已局限在右下腹,病情平稳——不要强求切除。

  如无局限趋势——切开引流,视术中具体情况决定是否可切除阑尾;

  如阑尾已脱落——尽量取出,闭合盲肠壁,以防造成肠瘘。

  2.非手术治疗

  卧床、禁食、静脉营养,抗生素(广谱+抗厌氧菌)。

  仅适用于:

  A.早期单纯性阑尾炎——暂观察,不超过24小时;

  B.阑尾周围脓肿——病程>3天,原则上不积极手术,因多已形成阑尾周围脓肿;

  C.伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。

  (六)手术并发症(总结)——6——重要!

阑尾切除术后并发症

原因

表现

处理

1.切口感染
——最常见

手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅

手术后2~3日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,有红肿、压痛

剪去缝线,扩大切口,排出脓液,清除异物并充分引流

2.腹膜炎、腹腔脓肿

阑尾残端结扎不牢,缝线脱落

体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧

按腹膜炎处理

3.出血

阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血

腹痛、腹胀、休克
阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内——下消化道大出血

立即输血补液,必要时再次手术止血

4.阑尾残株炎

切除阑尾时残端太长(>1cm)

与阑尾炎相似

如症状较重,应再手术切除

5. 粪瘘

断端脆弱,结扎线脱落;盲肠壁损伤;盲肠原有结核、癌等病变;引流物质地硬,压破盲肠壁引起坏死等

经非手术治疗瘘多可自闭,但如经久不闭,可行瘘管活检

6.粘连性肠梗阻

特别是并发穿孔后的发生率可达5%

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