急性阑尾炎

　　(一)病因

　　1.梗阻。

　　2.感染：细菌侵入。

　　3.其他：胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传。

　　(二)病理类型

急性阑尾炎病理分型小结（）
	病理改变	临床进展
1.急性单纯性阑尾炎	各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点	WBC＜15×109/L；阑尾管腔阻塞，病变早期
2.急性化脓性阑尾炎	阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着	WBC＞16×109/L；炎症加重
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎	阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色	WBC＞16×109/L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎
*阑尾周围脓肿	化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连	形成炎性包块或阑尾周围脓肿

　　(三)临床表现

　　1.症状

　　(1)腹痛：转移性右下腹痛——典型特点，70%～80%有。

　　(2)胃肠道反应：

　　恶心、呕吐、腹泻、便秘——较早，但较轻;

　　里急后重和排尿疼痛——盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱;

　　弥漫性腹膜炎——麻痹性肠梗阻。

　　(3)全身症状：

　　早期：乏力、头痛等。

　　炎症加重：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

　　腹膜炎时：畏寒、高热。

　　如发生门静脉炎——黄疸。

　　2.体征

　　(1)压痛：

　　右下腹压痛——常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

　　腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失——提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。

　　(2)Rovsing征(结肠充气试验)：

　　用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性——间接证实阑尾炎。

　　(3)腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后，炎症波及腰大肌。

　　(4)闭孔内肌试验：

　　阳性提示阑尾位置较低，炎症波及闭孔内肌。

　　(5)直肠指诊

　　直肠右前壁有触痛——阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔;

　　直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感——直肠膀胱隐窝处积脓。

小结：关于阑尾炎的几个检查（）
	具体检查方法	意义
1.Rovsing征（结肠充气试验）	一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）	协助诊断
2.腰大肌试验	左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）	阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方
3.闭孔内肌试验	屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）	阑尾靠近闭孔内肌——盆腔
4.直肠指诊	直肠右前壁触痛	阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔
	直肠前壁有触痛，有饱满感或波动感	直肠膀胱隐窝处积脓

　　3.辅助检查

　　血、尿、便常规、便潜血;

　　尿妊娠反应——育龄期女性;

　　腹部X线：局部气液平面，穿孔导致气腹;

　　BUS。

　　(四)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)转移性右下腹痛伴发热;

　　(2)右下腹压痛、反跳痛;

　　(3)WBC升高;

　　(4)BUS证实。

　　2.鉴别诊断——重要!——尤其对于第4场考试!

（1）外科	鉴别点
1）溃疡病穿孔	发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。
2）Crohn病	反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。
3）急性胆囊炎	体征多在右上腹，BUS可助鉴别。
4）胆道系统感染性疾病	易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。

（2）妇科	鉴别点
1）宫外孕破裂	停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。
2）卵泡或黄体囊肿破裂	症状与宫外孕相似，但较轻。
3）卵巢囊肿蒂扭转	突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。
4）急性输卵管炎和盆腔炎	盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。

（3）儿科	鉴别点
1）急性肠系膜淋巴结炎	并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。
2）Meckel憩室炎	腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。

　　(4)泌尿外科——泌尿系结石。

　　可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显;

　　尿常规：红细胞;

　　X线、BUS有助于鉴别。

　　(5)内科：

　　右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。

　　急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

　　(五)治疗——早期手术为主——指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。

　　1.手术

　　(1)急性单纯性阑尾炎——阑尾切除术，切口一期缝合。

　　(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎——阑尾切除术;

　　如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片引流。

　　(3)阑尾周围脓肿——不同的情况，处理不同!

　　如脓肿已局限在右下腹，病情平稳——不要强求切除。

　　如无局限趋势——切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾;

　　如阑尾已脱落——尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。

　　2.非手术治疗

　　卧床、禁食、静脉营养，抗生素(广谱+抗厌氧菌)。

　　仅适用于：

　　A.早期单纯性阑尾炎——暂观察，不超过24小时;

　　B.阑尾周围脓肿——病程>3天，原则上不积极手术，因多已形成阑尾周围脓肿;

　　C.伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。

　　(六)手术并发症(总结)——6——重要!

阑尾切除术后并发症	原因	表现	处理
1.切口感染 ——最常见	手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅	手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，有红肿、压痛	剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流
2.腹膜炎、腹腔脓肿	阑尾残端结扎不牢，缝线脱落	体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧	按腹膜炎处理
3.出血	阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血	腹痛、腹胀、休克 阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内——下消化道大出血	立即输血补液，必要时再次手术止血
4.阑尾残株炎	切除阑尾时残端太长（>1cm）	与阑尾炎相似	如症状较重，应再手术切除
5. 粪瘘	断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压破盲肠壁引起坏死等	经非手术治疗瘘多可自闭，但如经久不闭，可行瘘管活检
6.粘连性肠梗阻	特别是并发穿孔后的发生率可达5%

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