胃、十二指肠溃疡的外科治疗

　　(一)适应证

　　1.病史多年，症状渐重。

　　2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。

　　3.出现严重并发症——急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

　　GU手术适应证比DU要宽些。

　　(二)手术主要方法及术后并发症

　　1.手术方法

　　(1)胃大部切除术，机制：

　　①切除了整个胃窦部黏膜——消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;

　　②切除了大部分胃体——使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;

　　③切除了溃疡好发部位;

　　④切除了溃疡本身。

　　毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。

　　优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU;

　　缺点(补充)：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。

　　毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

　　【补充】

　　优点：吻合口张力下降;

　　缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征。

　　毕Ⅰ、毕Ⅱ，哪家强?

　　(2)胃迷走神经切断术：

　　机制：

　　A.消除神经性胃酸分泌;

　　B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。

　　适用于DU。

　　【补充——迷走神经——根据第八版外科学】

　　左迷走神经：在贲门前分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经);

　　右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经);

　　胃前、后支都沿胃小弯行走，并进入胃前、后壁;其终末支在距幽门约5～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”。

　　1)迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。

　　缺点——可引起腹腔器官功能紊乱，如：胃排空延迟、小肠运动减退、顽固性腹泻。

　　2)选择性迷走神经切断术：

　　在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断。

　　优点：避免了其他内脏功能的紊乱;

　　不足：仍可引起胃蠕动的张力减退——弥补：加做幽门成形术或胃空肠吻合术。

　　3)高选择性迷走神经切断术：

　　仅切断迷走神经分布至胃底、体的分支;

　　保留：肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。

　　优点：不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征发生的机会。

　　不足：操作困难、术后复发率高。

　　小结

　　1)迷走神经干切断术

　　2)选择性迷走神经干切断术

　　3)高选择性迷走神经干切断术

　　2.术后并发症

　　(1)胃大部切除术后并发症(多而重要!9个——耐心)

　　1)术后胃出血：

　　A.术后24小时内——术中止血不彻底;

　　B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死脱落;

　　C.术后10～20天——吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。

　　2)十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。

　　3)吻合口瘘：多发生在术后5～7天。

　　4)术后梗阻——难点&重点：

　　A.输入段梗阻

　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁;

　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。

　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。

　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。

　　怎么记住?——必须彻底理解!

　　A.输入段梗阻

　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁。

　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。

　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。

　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。

　　5)倾倒综合征和低血糖综合征——又一个难点!

　　倾倒综合征——理解——补充。

　　6)碱性反流性胃炎：三联征——

　　①剑突下持续烧灼痛

　　②胆汁性呕吐

　　③体重减轻

　　7)吻合口溃疡：多见于空肠侧——而不是胃侧!

　　8)营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。

　　9)残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。

　　重要小结!——胃大部切除术后9大并发症

　　1.术后胃出血——时间不同，原因不同。

　　2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。

　　3.吻合口瘘——毕Ⅰ。

　　4.术后梗阻——输入段(急性完全性;慢性不完全性)、吻合口(禁忌再次手术)、输出段。

　　5.倾倒综合征(早、晚)。

　　6.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征。

　　7.吻合口溃疡。

　　8.营养性并发症。

　　9.残胃癌：5年。

　　(2)迷走神经切断术后并发症：

　　①胃潴留

　　②吞咽困难

　　③胃小弯坏死穿孔

　　(见于高选迷切术后)。

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