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2020普通外科主治医师考试《相关及专业》要点:腹膜炎及腹腔脓肿

来源 :中华考试网 2019-07-26

腹膜炎及腹腔脓肿

  【大纲】

(1)急性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现及治疗原则

(2)腹腔脓肿的病因、临床表现及治疗原则

(3)结核性腹膜炎的病因、临床表现、治疗原则

  (一)急性腹膜炎 绝大多数为继发性。

  1.病因

  最常见:急性阑尾炎合并穿孔,其次是溃疡病急性穿孔。

  感染菌——继发性最常见:大肠埃希菌。越向远侧的消化道,细菌含量越多。

  (1)炎症和感染

  1)肠道:急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性Crohn病等。

  2)其他脏器:

  急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。

  (2)消化道急性穿孔:

  ①胃、十二指肠溃疡急性穿孔;②胃肠道癌性穿孔;

  ③坏疽性胆囊炎; ④蛔虫肠穿孔。

  (3)肠梗阻

  ——绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭袢型肠梗阻。

  (4)血管闭塞性疾患:

  肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。

  (5)腹腔内出血:

  自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

  (6)外伤:腹壁穿透性损伤,腹部闭合性损伤等。

  (7)医源性:

  胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏,术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

  【补充】继发性/原发性

  腹膜炎的病因及常见致病菌

 

病因

致病菌

1.继发性

最常见:空腔脏器穿孔

最多见:大肠埃希菌。一般都是混合性感染,毒性较强。

2.原发性(自发性)

免疫力下降——细菌直接感染腹膜

溶血性链球菌(G)、肺炎双球菌或大肠杆菌。

  2.病理生理

  ①溃疡病急性穿孔:

  胃液对腹膜的刺激极为强烈——化学性腹膜炎。

  ②胆汁溢出——胆汁性腹膜炎。

  ③腹腔内出血:对腹膜的刺激性较轻;

  但积血中的血红蛋白可干扰免疫反应——影响细菌清除——继发感染。

  【病理变化】

  充血和水肿——大量液体渗出,渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞,以及多种生物活性物质和细胞因子;

  腹水中的纤维蛋白原,经腹膜间皮细胞受损后释放出来的凝血活酶作用,变为纤维蛋白而沉积。

  随着白细胞死亡、间皮细胞损伤和脱落、纤维蛋白沉积和凝聚,渗出液逐渐由清亮而变为浑浊,最后成为脓性。

  多合并麻痹性肠梗阻,机制:

  1.肠管脏层腹膜充血水肿,影响蠕动功能;

  2.内脏神经反射的抑制;

  3.水电解质平衡紊乱,特别是低钾;

  4.消化道激素分泌失调。

  急性腹膜炎可发展为——

  1.弥漫性化脓性腹膜炎;

  2.由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化;

  3.逐渐吸收而自愈;

  4.形成脓肿。

  3.临床表现

  (1)临床症状

  1)腹痛:变为持续性,较剧烈(躯体神经支配)。

  最剧烈——化学性腹膜炎。

  最轻——腹腔出血。

  弥漫性腹膜炎,先由原发病灶处开始,后扩散至全腹,但仍以原发病灶处腹痛最剧。

  2)消化道症状:

  恶心和呕吐,开始为反射性,比较轻微,以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。

  多无排气或排便。

  肛门下坠感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不觉轻快。

  (2)体格检查

  1)一般情况:

  急性病容,常伴呻吟,静卧不敢活动,喜屈曲下肢;

  体温逐渐上升;

  脉搏>90次/分;

  晚期:感染性休克表现。

  2)腹部体征:

  ①视——腹式呼吸减弱甚至消失;

  ②触——弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张;化学性腹膜炎引起的强烈刺激,可因腹肌高度紧张或强直,而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。

  ③叩——腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时,可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失——腹腔内有游离气体。

  ④听——肠鸣音减弱,如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到,则可判定有肠淤张——腹膜炎的重要体征。

  3)肛门指诊:以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时,指诊有压痛。

  (3)实验室检查:

  白细胞>14×109/L以上。

  注意!危重者白细胞计数可以不升高,但白细胞分类中性粒细胞的比例>0.85,可含有中毒颗粒。

  (4)两点补充【】

  腹部立位平片:

  A.小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹。

  B.膈下游离气体——胃肠穿孔。

  腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因

A.草绿色透明腹水

结核

B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味

胃十二指肠穿孔

C.含食物残渣

饱食后穿孔

D.血性、胰淀粉酶含量高

急性重症胰腺炎

E.稀薄、脓性,略有臭味

急性阑尾炎穿孔

F.血性、臭味重

绞窄性肠梗阻

G.不凝血

腹腔内出血

  4.治疗原则

  (1)一般治疗

  1)静脉输液:有休克时先积极治疗休克,必要时输血或血浆。

  2)禁食、水,胃肠减压。

  3)抗生素:较重者——头孢菌素+甲硝唑。

  (2)手术适应证——大多数均需急诊手术。

  有些诊断明确、症状较轻者可暂不手术。

  1)对原发病灶诊断不明,或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者——开腹探查。

  2)感染性休克病人,经积极准备后,不一定要求情况完全平稳,即应急诊手术。

  (3)手术方法——注意细节!——回答4个问题。

  ①切口选择?

  根据原发病灶的部位,采用相应的切口;

  诊断不明者,采用右侧经腹直肌小切口,探查后,再根据需要向上或向下延长切口。

  ②原发灶处理?

  A.开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净,有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位;

  B.明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤),最好不要广泛探查,以免感染扩散或加重毒素吸收;

  C.原发病灶争取去除;如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除,则只做造瘘或修补,局部置管引流。

  ③是否腹腔冲洗?

  局限性腹膜炎——吸净渗液,不宜冲洗;

  弥漫性腹膜炎——可用大量等渗盐水冲洗。

  注意!(补充)——不要用抗生素冲洗——可能粘连。

  ④是否放置引流管?

  腹腔感染不严重,原发病灶处理满意时,无需放置腹腔引流管——注意!不是所有的腹膜炎都要置管。

  【补充】引流管——放置和拔出指征

  放置指征:

  ①坏死病灶未能彻底清除;

  ②手术部位有较多渗液或渗血;

  ③为预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏;

  ④已形成局限性脓肿。

  拔管指征:

  ①引流量<10ml/d;

  ②非脓性;

  ③无发热、腹胀。

  (4)术后处理

  麻醉恢复后,取半卧位。

  严重病人及早给予全胃肠道外营养,抗生素。

  (二)腹腔脓肿

  1.膈下脓肿

  (1)病因:

  1)弥漫性腹膜炎:

  腹腔内渗出的液体混杂细菌流向并积于膈下各间隙。

  2)手术后并发症:

  ①上腹部手术后——吻合口漏——膈下脓肿;

  ②胰腺和肝脏术后创面渗液或渗血——膈下脓肿;

  ③下腹部手术——沿结肠旁沟波及膈下——膈下脓肿;

  ④脾切除术后——左肝下脓肿 。

  3)邻近脏器化脓性感染:

  坏疽性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等治疗不彻底,都可导致。

  (2)临床表现:

  最重要的临床表现——原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。

  体温再度升高,开始弛张热,渐变为稽留性高热,脉搏增快,出汗,虚弱,一般情况明显恶化。

  上腹部胀满不适,上腹部或下胸部隐痛,可牵涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激——呃逆。

  出现胸膜炎——胸痛、气短,咳嗽。

  查体——

  ①视:上腹部饱满感;

  ②触:明显压痛及肌紧张。侧胸部或后腰部可凹性水肿。

  ③叩:肝区叩击痛;

  ④听:呼吸音弱,或有湿性啰音。肠鸣音正常或减弱,可出现肠淤张。

  (3)治疗

  1)全身治疗:全胃肠外营养、胃肠减压、抗生素。

  2)脓肿穿刺:尽可能吸净,并注入抗生素,可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅,可插管留置引流,并经导管注入抗生素。

  3)手术引流:采用腹膜外入路——以免污染游离腹腔或损伤肠管。

  2.盆腔脓肿

  (1)病因

  下腹部及盆腔脏器的化脓性感染,如:

  急性阑尾炎、急性输卵管炎,以及弥漫性腹膜炎或腹部手术后腹腔内有渗出,感染的液体向下流至盆腔各间隙。

  (2)临床表现

  ①全身:感染中毒症状较轻,可有发热、脉搏加快、倦怠等;

  ②局部:

  下腰部下坠不适,里急后重,总有便意但排出不多,大便可混有黏液,有排不尽感。如膀胱受刺激则出现尿频。

  体征:下腹部深在压痛。

  直肠指诊:可触及向直肠内膨出的包块,有明显压痛。

  (3)治疗

  脓肿较小——有自行吸收的可能性。

  脓肿较大——抗感染治疗,若收效不显著——经直肠内穿刺切开置管引流。

  已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。

  (三)结核性腹膜炎(腹膜结核)

  1.病因:继发于身体其他部位的结核病灶。

  结核菌侵犯腹膜的途径:

  ①腹腔或盆腔的结核病灶,如肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔;

  ②远位的结核病灶,主要是肺结核,经血行播散至腹膜。

  2.临床表现

  局部——逐渐感觉脐周或全腹隐痛不适;腹水渐增而感到腹胀;慢性肠梗阻症状。

  体格检查——如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感;明显的腹水征;如形成包裹则可触及不规则的肿块,有明显的压痛。

  全身——低热、乏力、食欲缺乏、排便不畅或便秘、盗汗、消瘦等。

  少数发病较急,常为粟粒结核血行播散引起,也可由于腹腔内结核病灶突然破裂所致,表现为:急性腹痛,部位不定,但很快蔓延至全腹。病人觉腹胀。

  低或中度发热,个别高热。

  体格检查:全腹压痛、轻度肌紧张,反跳痛,移动性浊音(+)。

  3.治疗原则

  无合并症——内科治疗。

  出现合并症,特别是肠梗阻——外科治疗。

  手术方案(5):

  A.疏松、范围比较局限的粘连

  ——分离松解,尽可能将紧密粘连成团块的肠管切除,行端端吻合。如无法整块切除,可做侧侧吻合,以解除梗阻。

  B.急性肠梗阻,情况危重或局部切除困难

  ——暂行梗阻近端肠管的插管造瘘。

  C.肠系膜淋巴结坏死

  ——切开清除干酪样组织,并搔刮残壁,争取原发病灶同时切除。

  D.包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻

  ——吸净包裹性积液,周围粘连的肠管尽量剥离分开,必要时切除部分肠段。

  E.包裹性积液继发感染

  ——不宜过多剥离,作外引流,以后再作处理;

  F.如发生肠瘘

  ——在完全局限后,切除病变肠段及瘘管。

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