腹膜炎及腹腔脓肿

　　【大纲】

（1）急性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现及治疗原则

（2）腹腔脓肿的病因、临床表现及治疗原则

（3）结核性腹膜炎的病因、临床表现、治疗原则

　　(一)急性腹膜炎 绝大多数为继发性。

　　1.病因

　　最常见：急性阑尾炎合并穿孔，其次是溃疡病急性穿孔。

　　感染菌——继发性最常见：大肠埃希菌。越向远侧的消化道，细菌含量越多。

　　(1)炎症和感染

　　1)肠道：急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性Crohn病等。

　　2)其他脏器：

　　急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。

　　(2)消化道急性穿孔：

　　①胃、十二指肠溃疡急性穿孔;②胃肠道癌性穿孔;

　　③坏疽性胆囊炎; ④蛔虫肠穿孔。

　　(3)肠梗阻

　　——绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭袢型肠梗阻。

　　(4)血管闭塞性疾患：

　　肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。

　　(5)腹腔内出血：

　　自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

　　(6)外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤等。

　　(7)医源性：

　　胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏，术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

　　【补充】继发性/原发性

　　腹膜炎的病因及常见致病菌

	病因	致病菌
1.继发性	最常见：空腔脏器穿孔	最多见：大肠埃希菌。一般都是混合性感染，毒性较强。
2.原发性（自发性）	免疫力下降——细菌直接感染腹膜	溶血性链球菌（G＋）、肺炎双球菌或大肠杆菌。

　　2.病理生理

　　①溃疡病急性穿孔：

　　胃液对腹膜的刺激极为强烈——化学性腹膜炎。

　　②胆汁溢出——胆汁性腹膜炎。

　　③腹腔内出血：对腹膜的刺激性较轻;

　　但积血中的血红蛋白可干扰免疫反应——影响细菌清除——继发感染。

　　【病理变化】

　　充血和水肿——大量液体渗出，渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞，以及多种生物活性物质和细胞因子;

　　腹水中的纤维蛋白原，经腹膜间皮细胞受损后释放出来的凝血活酶作用，变为纤维蛋白而沉积。

　　随着白细胞死亡、间皮细胞损伤和脱落、纤维蛋白沉积和凝聚，渗出液逐渐由清亮而变为浑浊，最后成为脓性。

　　多合并麻痹性肠梗阻，机制：

　　1.肠管脏层腹膜充血水肿，影响蠕动功能;

　　2.内脏神经反射的抑制;

　　3.水电解质平衡紊乱，特别是低钾;

　　4.消化道激素分泌失调。

　　急性腹膜炎可发展为——

　　1.弥漫性化脓性腹膜炎;

　　2.由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化;

　　3.逐渐吸收而自愈;

　　4.形成脓肿。

　　3.临床表现

　　(1)临床症状

　　1)腹痛：变为持续性，较剧烈(躯体神经支配)。

　　最剧烈——化学性腹膜炎。

　　最轻——腹腔出血。

　　弥漫性腹膜炎，先由原发病灶处开始，后扩散至全腹，但仍以原发病灶处腹痛最剧。

　　2)消化道症状：

　　恶心和呕吐，开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。

　　多无排气或排便。

　　肛门下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。

　　(2)体格检查

　　1)一般情况：

　　急性病容，常伴呻吟，静卧不敢活动，喜屈曲下肢;

　　体温逐渐上升;

　　脉搏>90次/分;

　　晚期：感染性休克表现。

　　2)腹部体征：

　　①视——腹式呼吸减弱甚至消失;

　　②触——弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张;化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。

　　③叩——腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失——腹腔内有游离气体。

　　④听——肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张——腹膜炎的重要体征。

　　3)肛门指诊：以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛。

　　(3)实验室检查：

　　白细胞>14×109/L以上。

　　注意!危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例>0.85，可含有中毒颗粒。

　　(4)两点补充【】

　　腹部立位平片：

　　A.小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹。

　　B.膈下游离气体——胃肠穿孔。

　　腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因

A.草绿色透明腹水	结核
B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味	胃十二指肠穿孔
C.含食物残渣	饱食后穿孔
D.血性、胰淀粉酶含量高	急性重症胰腺炎
E.稀薄、脓性，略有臭味	急性阑尾炎穿孔
F.血性、臭味重	绞窄性肠梗阻
G.不凝血	腹腔内出血

　　4.治疗原则

　　(1)一般治疗

　　1)静脉输液：有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

　　2)禁食、水，胃肠减压。

　　3)抗生素：较重者——头孢菌素+甲硝唑。

　　(2)手术适应证——大多数均需急诊手术。

　　有些诊断明确、症状较轻者可暂不手术。

　　1)对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者——开腹探查。

　　2)感染性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。

　　(3)手术方法——注意细节!——回答4个问题。

　　①切口选择?

　　根据原发病灶的部位，采用相应的切口;

　　诊断不明者，采用右侧经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。

　　②原发灶处理?

　　A.开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位;

　　B.明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤)，最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收;

　　C.原发病灶争取去除;如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，则只做造瘘或修补，局部置管引流。

　　③是否腹腔冲洗?

　　局限性腹膜炎——吸净渗液，不宜冲洗;

　　弥漫性腹膜炎——可用大量等渗盐水冲洗。

　　注意!(补充)——不要用抗生素冲洗——可能粘连。

　　④是否放置引流管?

　　腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管——注意!不是所有的腹膜炎都要置管。

　　【补充】引流管——放置和拔出指征

　　放置指征：

　　①坏死病灶未能彻底清除;

　　②手术部位有较多渗液或渗血;

　　③为预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏;

　　④已形成局限性脓肿。

　　拔管指征：

　　①引流量<10ml/d;

　　②非脓性;

　　③无发热、腹胀。

　　(4)术后处理

　　麻醉恢复后，取半卧位。

　　严重病人及早给予全胃肠道外营养，抗生素。

　　(二)腹腔脓肿

　　1.膈下脓肿

　　(1)病因：

　　1)弥漫性腹膜炎：

　　腹腔内渗出的液体混杂细菌流向并积于膈下各间隙。

　　2)手术后并发症：

　　①上腹部手术后——吻合口漏——膈下脓肿;

　　②胰腺和肝脏术后创面渗液或渗血——膈下脓肿;

　　③下腹部手术——沿结肠旁沟波及膈下——膈下脓肿;

　　④脾切除术后——左肝下脓肿 。

　　3)邻近脏器化脓性感染：

　　坏疽性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等治疗不彻底，都可导致。

　　(2)临床表现：

　　最重要的临床表现——原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。

　　体温再度升高，开始弛张热，渐变为稽留性高热，脉搏增快，出汗，虚弱，一般情况明显恶化。

　　上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，可牵涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激——呃逆。

　　出现胸膜炎——胸痛、气短，咳嗽。

　　查体——

　　①视：上腹部饱满感;

　　②触：明显压痛及肌紧张。侧胸部或后腰部可凹性水肿。

　　③叩：肝区叩击痛;

　　④听：呼吸音弱，或有湿性啰音。肠鸣音正常或减弱，可出现肠淤张。

　　(3)治疗

　　1)全身治疗：全胃肠外营养、胃肠减压、抗生素。

　　2)脓肿穿刺：尽可能吸净，并注入抗生素，可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅，可插管留置引流，并经导管注入抗生素。

　　3)手术引流：采用腹膜外入路——以免污染游离腹腔或损伤肠管。

　　2.盆腔脓肿

　　(1)病因

　　下腹部及盆腔脏器的化脓性感染，如：

　　急性阑尾炎、急性输卵管炎，以及弥漫性腹膜炎或腹部手术后腹腔内有渗出，感染的液体向下流至盆腔各间隙。

　　(2)临床表现

　　①全身：感染中毒症状较轻，可有发热、脉搏加快、倦怠等;

　　②局部：

　　下腰部下坠不适，里急后重，总有便意但排出不多，大便可混有黏液，有排不尽感。如膀胱受刺激则出现尿频。

　　体征：下腹部深在压痛。

　　直肠指诊：可触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。

　　(3)治疗

　　脓肿较小——有自行吸收的可能性。

　　脓肿较大——抗感染治疗，若收效不显著——经直肠内穿刺切开置管引流。

　　已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。

　　(三)结核性腹膜炎(腹膜结核)

　　1.病因：继发于身体其他部位的结核病灶。

　　结核菌侵犯腹膜的途径：

　　①腹腔或盆腔的结核病灶，如肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔;

　　②远位的结核病灶，主要是肺结核，经血行播散至腹膜。

　　2.临床表现

　　局部——逐渐感觉脐周或全腹隐痛不适;腹水渐增而感到腹胀;慢性肠梗阻症状。

　　体格检查——如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感;明显的腹水征;如形成包裹则可触及不规则的肿块，有明显的压痛。

　　全身——低热、乏力、食欲缺乏、排便不畅或便秘、盗汗、消瘦等。

　　少数发病较急，常为粟粒结核血行播散引起，也可由于腹腔内结核病灶突然破裂所致，表现为：急性腹痛，部位不定，但很快蔓延至全腹。病人觉腹胀。

　　低或中度发热，个别高热。

　　体格检查：全腹压痛、轻度肌紧张，反跳痛，移动性浊音(+)。

　　3.治疗原则

　　无合并症——内科治疗。

　　出现合并症，特别是肠梗阻——外科治疗。

　　手术方案(5)：

　　A.疏松、范围比较局限的粘连

　　——分离松解，尽可能将紧密粘连成团块的肠管切除，行端端吻合。如无法整块切除，可做侧侧吻合，以解除梗阻。

　　B.急性肠梗阻，情况危重或局部切除困难

　　——暂行梗阻近端肠管的插管造瘘。

　　C.肠系膜淋巴结坏死

　　——切开清除干酪样组织，并搔刮残壁，争取原发病灶同时切除。

　　D.包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻

　　——吸净包裹性积液，周围粘连的肠管尽量剥离分开，必要时切除部分肠段。

　　E.包裹性积液继发感染

　　——不宜过多剥离，作外引流，以后再作处理;

　　F.如发生肠瘘

　　——在完全局限后，切除病变肠段及瘘管。

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