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2020普通外科主治医师考试《相关及专业》要点:常见腹部脏器损伤

来源 :中华考试网 2019-07-25

常见腹部脏器损伤的临床表现及处理

  (一)实质脏器损伤

  1.脾破裂——最常见(40%~50%)。

  (1)临床特点:

  ①中央型破裂(破在脾实质深部)

  ②被膜下破裂(破在脾实质周边部)

  ③真性破裂(破损累及被膜)

  被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象

  85%;

  出血量大,可迅速出现休克。

  (2)治疗:

  原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。

脾破裂的治疗(小结)

脾破裂情况

治疗

(1)无休克或易纠正的一过性休克,影像学(B超、CT)证实脾裂伤较局限、表浅

严密观察生命体征、血细胞比容及影像学下非手术治疗。

(2)观察中发现继续出血,或其他脏器损伤——立即中转手术。

A.脾裂伤较(未损伤脾门)

保留脾脏,或行部分脾切除术。

B.脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者

迅速行全脾切除术

C.小儿

1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植(防止小儿脾切除术后发生OPSI)

D.病理性脾破裂,或脾脏被膜下血肿

切除脾(防止延迟性脾破裂)

  补充——OPSI(脾切除后凶险性感染):

  脾切除术后,尤其是婴幼儿,对感染的抵抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。

  为防止小儿日后发生OPSI,主张将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植;

  成人OPSI发生率甚低,多无此必要。

  2.肝破裂——右肝多见。

  (1)临床特点:

  中央型破裂(破在肝实质深部)

  被膜下破裂(破在肝实质周边部)

  真性破裂(破损累及被膜)

  肝被膜下破裂可转为真性破裂。

  被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象

  【与脾破裂不完全相同】

  1.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。

  2.肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。

  3.中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。

  (2)治疗:

  控制出血——用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时,不超过15分钟

肝破裂的治疗(小结)

肝破裂情况

治疗

A.损伤较轻的肝裂口

单纯缝合:进行清创,对出血点和断裂胆管逐一结扎,最后将裂口缝合;
也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口

B.大块肝组织破裂,特别是粉碎性肝破裂,或肝组织挫伤严重的患者

肝切除术。
原则:将损伤和失活的肝组织切除,尽量多保留健康肝组织

C.裂口较深,或肝组织已有大块缺损而止血不满意,又无条件行大手术的患者

纱布块填塞法

  3.胰腺损伤

  占1%~2%,位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达20%。

  常系上腹部强力挤压所致。

  (1)表现及诊断

  ①胰液积聚于网膜囊内——上腹部明显压痛和肌紧张;膈肌受刺激——肩部疼痛;

  ②外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔——弥漫性腹膜炎;

  ③渗液局限在网膜内未及时处理——胰腺假性囊肿;

  ④内出血量不大,体征无特异性。

  ⑤诊断性腹腔穿刺液——淀粉酶增高;尿淀粉酶升高。

  (2)治疗

胰腺损伤的治疗(小结)

胰腺损伤情况

治疗

(1)胰腺挫伤(被膜完整)

局部引流

(2)胰体部分破裂而主胰管未断

用丝线行褥式缝合修补

(3)胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤

作近端缝合,远侧切除

(4)胰头部损伤或断裂

结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。
严重——胰头十二指肠切除术

  结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术

  适用于:胰头严重挫裂或断裂

  (二)空腔脏器损伤

  1.小肠破裂

  (1)临床特点:

  早期即产生明显的腹膜炎。

  少数:有气腹。

  穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。

  (2)治疗:立即手术——简单修补为主。

  间断横向缝合——以防修补后肠腔狭窄。

  以下情况——部分小肠切除吻合术:

  ①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;

  ②小段肠管有多处破裂者;

  ③肠管大部分或完全断裂者;

  ④肠管严重挫伤、血运障碍者;

  ⑤肠壁内或系膜缘内有大血肿者;

  ⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

  2.结肠破裂

  (1)临床特点:

  腹膜炎出现得较晚,但较严重——为什么?

  答:结肠内容物液体成分少而细菌含量多。

  (2)治疗——比小肠麻烦!

  ①大部分:先采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4个月后患者情况好转时,再行还纳瘘口,恢复肠管连续性;

  ②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(尤其右半结肠):行一期修补或一期切除吻合。

  3.直肠损伤——解剖学独特。

直肠损伤临床特点(小结)

治疗

损伤在腹膜反折之上

与结肠损伤一样,腹膜炎出现得较晚,但较严重

剖腹修补,如损伤较重,可将破损处切除后端端吻合,同时行乙状结肠双腔造口处,2~3个月后闭合造口

损伤在腹膜反折之下

不表现为腹膜炎,而引起较严重的直肠周围感染

充分引流直肠周围间隙,并行乙状结肠造口术,使粪便改道,直至直肠伤口愈合

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