常见腹部脏器损伤的临床表现及处理

　　(一)实质脏器损伤

　　1.脾破裂——最常见(40%～50%)。

　　(1)临床特点：

　　①中央型破裂(破在脾实质深部)

　　②被膜下破裂(破在脾实质周边部)

　　③真性破裂(破损累及被膜)

　　被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象

　　85%;

　　出血量大，可迅速出现休克。

　　(2)治疗：

　　原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。

脾破裂的治疗（小结）
脾破裂情况		治疗
（1）无休克或易纠正的一过性休克，影像学（B超、CT）证实脾裂伤较局限、表浅		严密观察生命体征、血细胞比容及影像学下非手术治疗。
（2）观察中发现继续出血，或其他脏器损伤——立即中转手术。	A.脾裂伤较轻（未损伤脾门）	保留脾脏，或行部分脾切除术。
	B.脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者	迅速行全脾切除术
	C.小儿	将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植（防止小儿脾切除术后发生OPSI）
	D.病理性脾破裂，或脾脏被膜下血肿	切除脾（防止延迟性脾破裂）

　　补充——OPSI(脾切除后凶险性感染):

　　脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。

　　为防止小儿日后发生OPSI，主张将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植;

　　成人OPSI发生率甚低，多无此必要。

　　2.肝破裂——右肝多见。

　　(1)临床特点：

　　中央型破裂(破在肝实质深部)

　　被膜下破裂(破在肝实质周边部)

　　真性破裂(破损累及被膜)

　　肝被膜下破裂可转为真性破裂。

　　被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象

　　【与脾破裂不完全相同】

　　1.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。

　　2.肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。

　　3.中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。

　　(2)治疗：

　　控制出血——用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，不超过15分钟

肝破裂的治疗（小结）
肝破裂情况	治疗
A.损伤较轻的肝裂口	单纯缝合：进行清创，对出血点和断裂胆管逐一结扎，最后将裂口缝合； 也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口
B.大块肝组织破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者	肝切除术。 原则：将损伤和失活的肝组织切除，尽量多保留健康肝组织
C.裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血不满意，又无条件行大手术的患者	纱布块填塞法

　　3.胰腺损伤

　　占1%～2%，位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。

　　常系上腹部强力挤压所致。

　　(1)表现及诊断

　　①胰液积聚于网膜囊内——上腹部明显压痛和肌紧张;膈肌受刺激——肩部疼痛;

　　②外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔——弥漫性腹膜炎;

　　③渗液局限在网膜内未及时处理——胰腺假性囊肿;

　　④内出血量不大，体征无特异性。

　　⑤诊断性腹腔穿刺液——淀粉酶增高;尿淀粉酶升高。

　　(2)治疗

胰腺损伤的治疗（小结）
胰腺损伤情况	治疗
（1）胰腺挫伤（被膜完整）	局部引流
（2）胰体部分破裂而主胰管未断	用丝线行褥式缝合修补
（3）胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤	作近端缝合，远侧切除
（4）胰头部损伤或断裂	结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。 严重——胰头十二指肠切除术

　　结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术

　　适用于：胰头严重挫裂或断裂

　　(二)空腔脏器损伤

　　1.小肠破裂

　　(1)临床特点：

　　早期即产生明显的腹膜炎。

　　少数：有气腹。

　　穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。

　　(2)治疗：立即手术——简单修补为主。

　　间断横向缝合——以防修补后肠腔狭窄。

　　以下情况——部分小肠切除吻合术：

　　①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;

　　②小段肠管有多处破裂者;

　　③肠管大部分或完全断裂者;

　　④肠管严重挫伤、血运障碍者;

　　⑤肠壁内或系膜缘内有大血肿者;

　　⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

　　2.结肠破裂

　　(1)临床特点：

　　腹膜炎出现得较晚，但较严重——为什么?

　　答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。

　　(2)治疗——比小肠麻烦!

　　①大部分：先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4个月后患者情况好转时，再行还纳瘘口，恢复肠管连续性;

　　②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(尤其右半结肠)：行一期修补或一期切除吻合。

　　3.直肠损伤——解剖学独特。

直肠损伤临床特点（小结）		治疗
损伤在腹膜反折之上	与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重	剖腹修补，如损伤较重，可将破损处切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造口处，2～3个月后闭合造口
损伤在腹膜反折之下	不表现为腹膜炎，而引起较严重的直肠周围感染	充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合

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