2020普通外科主治医师考试《相关及专业》考点：外科急腹症诊断
来源 :中华考试网 2019-07-25
中诊断
(一)病史——总结TANG。
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急腹症的鉴别诊断·病史（TANG小结） | ||
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1.腹痛性质 |
持续性腹痛 |
炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜 |
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阵发性腹痛 |
空腔脏器梗阻或痉挛 | |
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持续性腹痛，阵发性加重 |
空腔脏器炎症与梗阻并存 | |
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2.腹痛与发热的关系 |
先有腹痛，后有发热、恶心 |
外科疾病（先痛后热是外科） |
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先有发热、呕吐，后有腹痛 |
内科疾病（先热后痛是内科） | |
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3.缓急 |
逐渐加重 |
炎症 |
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突然发生 |
脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转 | |
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4.部位 |
腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致 | |
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5.程度 |
腹痛表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征 |
功能性疾病 |
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在病变组织坏死时，腹痛反而可以不重 | ||
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6.诱因 |
饮食不当 |
胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔 |
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就餐后剧烈运动 |
小肠扭转 | |
(二)体格检查
1.腹部视诊
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腹部视诊所见 |
提示疾病（小结TANG） |
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腹式呼吸减弱或消失 |
急性腹膜炎 |
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全腹膨胀 |
肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期 |
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不对称腹胀 |
闭袢性肠梗阻、肠扭转 |
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上腹部蠕动波 |
急性胃扩张 |
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阶梯样蠕动波 |
小肠梗阻 |
注意双侧腹股沟区——有无包块或疝。
患者咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征。
2.腹部触诊——腹部最重要的检查方法。
从非疼痛区域开始，最后检查病变部位。
着重检查腹膜刺激征——压痛、反跳痛和肌紧张。
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腹部触诊 |
提示疾病（小结TANG） | |
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压痛 |
压痛最重的部位常提示病变所在之处 | |
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反跳痛 | ||
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腹肌紧张 |
轻度肌紧张 |
早期炎症或腹腔出血刺激 |
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明显肌紧张 |
较重的细菌性感染炎症刺激，如化脓坏疽性阑尾炎、肠穿孔等 | |
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高度肌紧张——“板状腹” |
胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔早期，腹膜受到胃液、胰液、胆汁的强烈化学性刺激 | |
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揉面感 |
结核性腹膜炎 | |
3.叩诊——叩痛最明显的部位——病变部位。
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腹部叩诊 |
提示疾病（小结TANG） |
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肝浊音界消失 |
消化道穿孔——膈下游离气体 |
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移动性浊音 |
腹腔积液——腹腔内有渗出或出血 |
4.听诊——部位：右下腹近脐部。
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腹部听诊 |
提示疾病（小结TANG） |
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肠鸣音活跃、音调高、音调较强、气过水声伴腹痛↑ |
机械性肠梗阻 |
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肠鸣音消失↓ |
急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻 |
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上腹部有振水音 |
幽门梗阻或胃扩张 |
5.直肠指诊
A.盆腔阑尾炎——右侧盆腔触痛;
B.盆腔脓肿或积血——直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动感。
(三)实验室检查——血、尿、便，血生化。
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急腹症鉴别诊断中，实验室检查的意义（TANG小结） | ||
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血 |
白细胞计数 |
有无炎症、中毒 |
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红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续观察 |
有无腹腔内出血 | |
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人绒毛膜促性腺激素（hCG） |
异位妊娠 | |
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尿 |
大量红细胞 |
泌尿系损伤或结石 |
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尿胆红素阳性 |
存在梗阻性黄疸 | |
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腹腔脓性穿刺液涂片 |
G-杆菌 |
继发性腹膜炎 |
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溶血性链球菌（G+球菌） |
原发性腹膜炎 | |
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G-双球菌 |
淋病感染 | |
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血、尿或腹腔穿刺液——淀粉酶：明显增高 |
胰腺炎 | |
(四)影像学
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影像学 |
在急腹症诊断中的应用（TANG小结） |
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X线 |
有无膈下游离气体，胃泡大小，小肠有无气、液平面，结肠内有无气体，有无阳性结石 |
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B超、彩超 |
首选用于——肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价 |
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CT |
诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体干扰，客观 |
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动脉造影 |
疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等情况时， |
(五)内镜——纤维胃、结肠镜，腹腔镜，ERCP。
(六)诊断性腹腔穿刺术
适用——小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷病人及病史不清楚难于明确诊断者。
不宜——诊断已明确，或有严重腹胀者。
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