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2020年普通外科主治医师考试《相关及专业知识》章节考点:乳房疾病

来源 :中华考试网 2019-07-17

  一、乳腺纤维腺瘤

  (一)临床特点

  20~25岁(雌激素水平过高)。

  单发,无自觉症状。

  肿物质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

  (二)处理——手术。

  连同周围部分正常腺体一并完整切除。

  二、急性乳腺炎

  (一)病因

  产后哺乳妇女,尤以初产妇为多。

  1.乳头皮肤因乳儿吸吮而破裂,全身抗感染能力下降,病菌乘虚而入。

  2.乳汁淤积:

  乳头发育不良或乳管不通畅引起。

  3.细菌侵入

  ——金黄色葡萄球菌感染。

  (二)临床表现

  1.早期——乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红,全身乏力、发热。

  2.中期——疼痛呈搏动性,患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。

  3.后期——局部脓肿形成,穿刺可抽出脓液,脓肿可自行破溃,亦可穿入乳管,自乳头排出脓液。有时可形成乳腺后脓肿。

  (三)治疗原则

  1.非手术——预防重于治疗。

  ①暂停哺乳,保持乳管通畅,局部湿热敷。

  ②全身抗感染。

  ③炎症中后期终止哺乳——乙烯雌酚、溴隐亭、炒麦芽。

  ④中医。

  2.手术治疗

  ——脓肿形成后及时切开引流。

  两点注意:

  轮辐方向放射状切开;

  乳腺多间隔脓肿——在脓腔最低处或另做切口对口引流。

  三、乳腺囊性增生症

  (一)概述

  常见于30~50岁。

  病理:

  乳管及腺泡周围的纤维组织增生,乳管上皮乳头样增生,伴乳管囊性扩张或周围囊肿形成。

  (二)临床特点

  乳房间断性胀疼和乳房肿块。

  1.胀疼——多在月经前和月经期症状加重;

  2.肿块——多发性,大小、质地可不均一,与周围组织不粘连,有时伴浆液性或血性乳头溢液——像癌!

  (三)处理——对症+中医治疗。

  如不能除外乳癌,可行切除活检。

  【预防】定期乳房检查,月经结束后1周左右为最佳检查时间。

  四、乳腺癌

  (一)概述

  40~60岁绝经期前后妇女。

  病因:雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等。

  全身性疾病,需综合治疗。

  (二)临床表现

  1.早期

  无症状的单发肿块,肿块好发于乳房外上象限,质地坚硬,欠光滑,边界不清,活动度差。

  微小癌——<1cm——难以触及,多因钼靶或B超检查而发现。

  2.中期

  肿块逐渐增大,可出现局部皮肤凹陷(酒窝征);

  乳头内陷或偏向癌肿方向;

  腋窝淋巴结可肿大。

  酒窝征——侵犯乳房悬韧带(cooper韧带)

  3.进展期

  癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿——橘皮样变。

  肿物固定,有的破溃。

  同侧腋窝淋巴结明显肿大或粘连成团。

  橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管

  进展期:3个特征性征象——常考点(TANG)!

  1.酒窝征 2.橘皮样改变 3.乳头内陷

  4.晚期

  乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状,破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出。

  可出现上肢水肿,锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移灶。

  5.特殊形式的乳癌

  炎性乳癌、湿疹样癌(Paget病)

  ——补充(TANG)

  (1)炎性乳腺癌:发展迅速、恶性程度高、预后差。

  早期皮肤呈炎症样改变,迅速扩展至乳房大部,导致整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热,但一般无疼痛。

  质硬而无明显肿块,常累及对侧。

  (2)乳头湿疹样乳腺癌(Paget病):

  恶性程度低,进展缓慢。

  乳头瘙痒、烧灼感,有脱屑;之后乳头和乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样,进而形成溃疡。

  单侧最常见,若出现双侧病变,倾向于考虑为湿疹或接触性皮炎。

  (三)临床分期法

  1.TNM分期——根据《外科学》教材完善

  T 原发肿瘤

  Tis 原位癌(非浸润性导管癌,及未查到乳腺肿块的乳头湿疹样癌)

  T0 未查出原发癌瘤

  T1 癌瘤最大径≤2cm

  T2 癌瘤最大径>2cm,≤5cm

  T3 癌瘤最大径>5cm

  T4 癌瘤无论大小直接侵犯皮肤及胸壁,炎性乳腺癌亦属之。

  N 区域淋巴结

  N0 癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结

  N1:同侧腋窝淋巴结转移,可推动。

  N2:同侧腋窝淋巴结转移,融合或与周围组织粘连。

  N3:同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。

  M  远处转移

  M0 无远处转移

  M1 有远处转移

  【重要!】乳腺癌TNM分期——简化应试版()

Tis 原位癌+湿疹样癌(Paget病)
T1:≤2cm
T2:2-5cm
T3:>5cm
T4:侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌

N1:可推动。
N2:粘连融合。
N3:出了腋窝。

M0:无远处转移
M1:有远处转移

  2.临床分期

  0期 TisN0M0

  Ⅰ期 TlN0M0

  Ⅱ期 T0-1NlM0,T2N0-1M0,T3N0M0

  Ⅲ期 T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0

  Ⅳ期 Ml任何TN

  ——怎么记?TANG

乳腺癌TNM分期记忆方法(

0期

TisN0M0

原位癌

Ⅰ期

TlN0M0

T1

Ⅱ期

T0-1NlM0,T2N0-1M0,T3N0M0

密码:011,201,30

Ⅲ期

T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0

太多了,呵呵,懒,不记

Ⅳ期

Ml,任何TN

转移了!!

  (四)病理组织学分类

  1.非浸润性癌

  导管内癌、小叶原位癌。

  2.浸润性癌

  浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少见癌。

  (五)诊断和鉴别诊断

  1.诊断——临床表现+体格检查+辅助检查。

  2.鉴别诊断

  (1)外伤性脂肪坏死。

  (2)乳房结核:寒性脓肿,溃破后发生窦道。

  (3)乳房囊性增生病:

  多个大小不一、质韧的结节,分散在两侧整个乳房。

  (六)治疗——综合:手术、化疗、内分泌、放疗、生物治疗。

  1.手术,早期乳腺癌——首选治疗手段。

指定教材的术式选择(TANG小结)

①早期肿瘤且符合保乳手术条件

乳腺局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫。

②普及术式

改良根治术

③有胸肌侵犯

根治术

④扩大根治术

已被淘汰。

⑤局部进展期

新辅助治疗降期后获得手术机会。

⑥晚期或有远处转移

姑息切除,减少瘤负荷、改善生存质量,为化疗、内分泌治疗提供条件。

  【重要补充】乳腺癌的术式选择·TANG

乳腺癌术式选择(T充完善版)

 

1.保留乳房的切除术

完整切除肿块+周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜,确保切缘阴性(冰冻)+腋淋巴结清扫
术后:放、化疗

I、Ⅱ期,且乳房有一定体积者。

2.改良根治术(普及)

保留胸肌,术后外观及上肢功能效果较好。

I、II期

3.根治术

整个乳房+胸大肌、胸小肌+腋窝、锁骨下淋巴结。

0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期

4.全乳房切除术

整个乳腺

原位癌、微小癌及年老体弱者

扩大根治术

根治术+清除胸骨旁淋巴结(已淘汰)

  2.化疗、放疗

  3.内分泌治疗——去势治疗:

  ①手术切除或放射线照射卵巢;

  ②药物去势

  A.目前最常用:他莫昔芬(三苯氧胺),ER(+)患者术后连续服用5年。

  B.孕酮类。

  C.来曲唑(弗隆)。

  4.分子靶向治疗

  HER-2单克隆抗体——Herceptin(赫塞汀)

  ——(TANG补充)曲妥珠单抗。

  五、乳房检查

  (一)乳房检查的内容及意义

  1.视诊

  (1)受检者姿势:坐位。

  (2)乳腺外形。

  (3)乳腺皮肤情况:颜色、有无粘连、凹陷(酒窝征)、水肿(毛囊处形成许多点状小孔——橘皮征)、发红或破溃。

  (4)乳头:部位、大小、有无内陷、裂口、溃破、溢液。

  (5)腋窝、锁骨上下是否膨满(有无肿大淋巴结)。

  2.触诊

  (1)受检者姿势:坐位或仰卧位。

  (2)乳房检查:

  ·先健后患侧;

  ·顺序:乳房外上、外下、内下、内上、中央各区;

  ·记录:肿块部位、大小、表面情况、质地、边界及活动度、与皮肤有无粘连、与筋膜、胸肌是否固定。

  (3)检查腋窝淋巴结方法(左侧为例)

  面对病人,将其左上肢放松置于检查者左前臂上,以右手指掌面轻按揉、滑动检查腋顶、胸大肌旁。

  腋窝后壁肩胛下群淋巴结要自背后检查。

  记录:肿大淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性。

  (二)腋窝淋巴结分组

  中央组、胸肌组、肩胛下组、锁骨下组。

  (三)乳头溢液的检查

  量、色泽、是否清亮,有无血性溢液——提示为乳腺导管内乳头状瘤或乳癌。

  注意!血性溢液——首先不考虑癌!

  (四)特殊检查方法

  1.物理检查——乳腺红外线扫描、B超、乳腺液晶热图像。

  2.X线

  (1)乳腺钼靶:

  恶性表现——不规则或呈分叶的高密度影,有钙化点小而密集,边缘有毛刺,邻近皮肤凹陷;

  还可显示腋窝淋巴结情况。

  (2)乳腺干板静电摄影:

  具有边缘效应,能显示乳腺结构及腋窝淋巴结情况。

  3.病理检查

  ①乳头溢液涂片细胞学检查;

  ②乳腺肿物细针穿刺细胞学检查;

  ③乳腺肿物切除组织学检查。

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