甲状腺功能亢进的外科治疗

　　突眼——原发性甲亢

　　(一)分类和特点——小结表(

	表现	突眼？	心肌损害？
1.原发性甲亢	最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢。	常有
2.继发性甲亢	先有结甲，后有甲亢。	无	易发生
3.高功能腺瘤	腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。	无

　　(二)外科治疗适应证

　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

　　2.中度以上原发性甲亢。

　　3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

　　4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。

　　【口诀·

　　治疗无效或复发，压迫胸骨腺体大。

　　原发中度孕早中，继发甲亢长腺瘤。

　　补充：原发性甲亢的分度

　　BMR=(脉率+脉压)-111

　　正常：-10～+10%

　　A.轻：+20～+30%

　　B.中：+30～+60%

　　C.重：>+60%

　　(三)外科治疗要点

　　1.术式——双侧甲状腺次全切除术：

　　①范围：双侧腺体的80%～90%+峡部;

　　②保留：每侧残留腺体如成人拇指末节大小。

　　必须保存腺体背面部分(以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺)。

　　2.严格止血，术毕置引流物——防止术后出血和导致窒息。

　　3.特别强调——充分的术前准备——预防术后甲状腺危象的重要一环。

　　(四)术前准备

　　1.心理准备。

　　2.术前检查：

　　A.颈部透视或摄片——气管是否受压或移位;

　　B.心脏有无并发症;

　　C.喉镜——声带功能;

　　D.基础代谢率。

　　3.药物准备

　　(1)碘剂准备：

　　2～3周，甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下)。

　　(2)硫氧嘧啶类+碘剂：

　　【为什么必须+碘剂?】

　　硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，加用碘剂——使甲状腺缩小变硬。方法：

　　先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服;

　　改服碘剂1～2周(复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3～5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术)。

　　(3)普萘洛尔准备：

　　能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血(适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者)。

　　最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天;

　　(4)特别强调

　　——术前不能用阿托品。

　　(2)表现：

　　进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀;

　　切口渗血、引流异常，或是被血块堵塞而无血性引流物。

　　(3)处理：

　　立即床旁抢救(重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁!)。

　　剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。

　　2.喉返神经损伤

　　A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致——暂时性，可恢复;

　　B.一侧损伤——声嘶，可由健侧代偿而好转;

　　C.双侧损伤——声带麻痹——失音和呼吸困难——需气管切开。

　　3.喉上神经损伤

　　表现：饮水呛咳(内支)、音调降低(外支);

　　处理：理疗后——自行恢复。

　　4.手足抽搐——术后1～3天出现。

　　原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。处理：

　　①静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml;

　　②轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

　　③重症：加服维生素D3——促进钙吸收;

　　④限制肉类、乳品和蛋类食品

　　——为什么?——含磷高，影响钙吸收。

　　5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

　　甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

　　(1)表现：

　　术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。

　　可迅速发展至休克甚至死亡(20～30%)。

　　(2)治疗：

　　①碘剂：口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;

　　②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;

　　③静脉应用普萘洛尔;

　　④镇静剂;⑤降温;⑥吸氧;

　　⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;

　　⑧出现心功能不全——西地兰。

　　6.甲状腺功能低下

　　①原因：切除甲状腺组织过多。

　　②临表(补充)：

　　·黏液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

　　·疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

　　③治疗：甲状腺素(替代治疗)。

　　④预防(补充)——残留甲状腺应大如拇指末节;结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。

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