创伤与战伤的概论——(一)创伤的分类

致伤原因分	锐器→刺伤、切割伤；
	钝性暴力→挫伤、挤压伤；
	子弹、弹片→火器伤；
	高压高速气浪→冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等
伤后皮肤是否完整	闭合伤、开放伤
伤道的形态分	切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤
是否穿透体腔分	穿透伤和非穿透伤
按伤情轻重区分	轻伤	局部软组织伤
	中等伤	广泛软组织伤，丧失生活能力
	重伤	危及生命或严重伤残

　　(二)创伤的病理生理

　　1.创伤性炎症

开始时间	无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应
炎症起源	组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏
临床表现	局部的肿胀、疼痛等
机体影响	利：修复作用；弊：较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体有不利影响

　　2.神经内分泌系统的反应

　　创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：

　　①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;

　　②交感神经-肾上腺髓质轴;

　　③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

　　儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。

　　3.重要器官的功能变化 创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。

　　4.代谢变化 创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。

　　5.免疫功能变化 创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。

　　(三)创伤的修复

　　1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。

　　2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。

　　3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

　　4.理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。

　　5.实际的创伤修复：不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合)，有利于内环境稳定。

　　本科教材内容(补充)：

　　1.组织修复过程可分3个阶段

　　(1)局部炎症反应阶段

　　1)主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。

　　2)目的是清除损伤或坏死的组织。

　　(2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。

　　1)创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。

　　2)成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织，充填组织裂隙。

　　3)肉芽组织逐渐变为纤维组织(瘢痕组织)，上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩(伤口收缩)，使伤口愈合。

　　(3)组织塑形阶段

　　1)经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。

　　2)所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。

　　3)主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。

　　2.创伤愈合类型

	一期愈合	二期愈合
别称	原发愈合	瘢痕愈合
组织修复	本来细胞为主，仅含少量纤维组织	纤维组织为主
预后功能	良好	不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等

　　3.影响创伤愈合的因素

　　局部因素

　　①感染：最常见的原因

　　②异物存留或失活组织过多

　　③血流循环障碍

　　④局部制动不够

　　全身性因素

　　①营养不良(主要)

　　②大量使用细胞增生抑制剂(皮质激素等)

　　③免疫功能低下

　　④全身性严重并发症

　　附表：局部因素

因素		备注
感染		破坏组织修复的最常见原因
异物或失活组织过多		伤处组织裂隙被此类物质充填→组织修复不利
血流循环障碍	休克	低灌注→细胞受到不同程度损害
	包扎/缝合过紧	局部缺血
	缺血性疾病	前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿
局部制动不够		组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤

　　全身性因素

　　1)营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。

　　2)使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。

　　3)免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。

　　4.创伤并发症

并发症	特点
感染	开放性伤口一般均有污染，深的伤口要注意厌氧菌感染的可能
休克	早期失血性休克；晚期脓毒症
脂肪栓塞	常见于多发性骨折，主要栓塞肺
应激性溃疡	多发胃十二指肠，Cushing及Curling溃疡
凝血功能障碍	凝血因子消耗＋抗凝增强所致（凝血功能障碍＋低体温＋酸中毒＝死亡三联征）
器官功能衰竭	组织严重损伤→组织坏死→持久炎症反应。容易ARF及ARDS，乃至MODS

　　(四)创伤的诊断

　　1)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。

　　2)应详细了解创伤史和有关既往史+查体+辅检

　　1.病史：

　　老年人臀部着地——股骨颈骨折

　　颅脑外伤中间清醒期——硬膜外血肿

　　颅脑外伤进行性意识障碍——硬膜下血肿

　　经过哪些处理+止血带有无使用

　　2.体格检查

　　BP、P、R、T+有无窒息、休克+腹膜刺激征+移动性浊音+肝浊音界+肠鸣音等。

　　3.辅助检查

　　血常规+尿常规+各种穿刺+各种影像学+血气等

　　4.检查注意事项

　　(五)创伤的治疗

　　1.急救

　　原则：首先抢救生命

　　必须优先抢救：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

　　基本措施：

　　①危急情况——心肺复苏(C-A-B)

　　②普通情况——检查-止血-包扎-固定-转运

　　提问：急救第一步干啥?

　　诊断与急救——C-A-B

	初步处理	急诊室处理
“A”气道	头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管	经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开
“B”呼吸	口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧	气管插管接呼吸机支持呼吸
“C”循环	制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射	输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤

　　急救注意事项

　　②补充：检查-止血-包扎-固定-转运

	操作方法	用途
加压包扎法	敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎	急救中最常用
填塞止血法	消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内，再以绷带、三角巾等加压包扎	颈部、臀部等较深的伤口
指压止血法	直接用手按压	头面颈部及四肢的动脉出血急救
止血带止血法	1m长的橡皮管作为止血带，结扎伤口近心端，每隔1h放松1-2min，且一般使用时间＜4h	四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者

　　包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm

绷带加压	远心端→近心端，包括环形包扎法、螺旋形包扎法、“8”字形包扎法、帽式包扎法等，推荐使用环形包扎法
头顶部三角巾	常用于头顶部伤口，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中于眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定
头部三角巾“十”字包扎	常用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定

　　固定范围：包括骨折远和近端的两个关节。

　　急救中的自我固定法：将上肢固定于胸廓;受伤的下肢固定于健康的下肢上。

　　急救中固定的两点注意：

　　①外露的骨折端不要还纳到伤口内，以免污染扩散;

　　②固定的夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。

　　平时：担架或徒手;战时：背、夹、拖、抬、架。

　　注意：

　　骨折伤员，尤其是脊柱损伤者：必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动;

　　昏迷伤员：半卧位或侧卧位

　　2.治疗原则

　　(1)一般处理

　　1)体位和局部制动：利于呼吸运动+减轻水肿+缓解疼痛+利于组织恢复

　　2)预防和治疗感染：开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创，必要破伤风抗毒血清。

　　3)维持体液平衡和营养代谢

　　4)镇痛镇静和心理治疗

　　(2)闭合伤的处理

情况	处理
软组织挫伤	冷敷（减少出血）→（12h后）温敷和理疗（促循环）
骨折和脱位	复位→各种内外固定
胸腔和腹腔内脏器伤	大多急诊手术，血气胸穿刺引流，轻者暂观察
头部伤	头皮血肿	加压包扎→血肿液化后抽吸再加压包扎
	脑震荡和脑挫伤	脱水剂治
	意识障碍	头部降温
	颅内血肿/颅内压增高	脱水-无效-手术

　　(3)开放伤处理

伤口类别	定义	备注或处理
清洁伤口	无菌手术的切口	缝合后一般都能达到一期愈合		沾染程度轻的意外创伤的伤口处理后→清洁伤口
污染伤口	细菌但尚未感染的伤口，伤后8h内属于此类	伤口特点	伤口沾染严重或细菌毒性强	4～6小时即可变成感染伤口
			头面部伤口	伤后12小时仍可按污染伤口处理
		处理特点	伤口污染重或＞8～12h	无污染-缝线不结扎-24～48h后无感染可缝合
				发生感染-取下缝线-按感染处理
感染伤口	渗液、脓液、坏死组织	包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等		引流换药后达到二期愈合
异物存留	伤后组织内有异物	原则		伤后立即取出异物
		深部异物/异物分散		若不损伤重要组织，可保留