急性呼吸窘迫综合征

　　急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

　　1.ALI(急性肺损伤)：机体遭受严重创伤后出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应。

　　2.ARDS(急性呼吸窘迫综合征)与ALI为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

　　ALI概念提出的意义：

　　1.强调急性呼吸窘迫综合征发病是一个动态过程。

　　2.有利于判断病情。

　　3.治疗前提有利于疗效和预后。

　　4.ALI与ARDS划分标准用氧合指数 PaO2/FiO2 。

　　ALI/ARDS是MODS中最早出现器官功能障碍，具决定性。

　　ARDS概述

　　病因与发病机制

　　病因

　　◆肺内因素：肺的直接损伤，如：毒气，吸入胃内容物，肺挫伤，重症肺炎(我国最多见)

　　◆肺外因素：间接因素如严重休克，感染中毒，大面积烧伤等。

　　发病机制

　　◆致病因素对肺泡膜的直接损伤

　　◆更重要的是自杀，炎性细胞及因子共同介导肺炎症反应损伤肺泡膜、毛细血管通透性增高微血栓形成;并损伤肺泡上皮加重肺水肿和肺不张。

　　结局

　　肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质减少→小气道塌陷，肺泡不张(婴儿肺)→通气/血流失调，弥散障碍→低氧血症→刺激颈/主A体→过度通气→呼碱→呼吸肌疲劳→高碳酸血症。

　　肺内炎性介质和抗炎介质平衡失调，是ALI/ARDS发生、发展的关键环节

　　我国导致直接肺损伤的原因中，占首位的是

　　A.重症肺炎

　　B.胃内容物吸入

　　C.肺癌

　　D.肺血栓栓塞

　　E.肺气肿

　　正确答案』A

　　临床表现

发病时间	多发生于原发病后5天，半数24h内
原发病症状和体征
呼吸困难（呼吸窘迫）	呼吸加快（最早出现），呈进行性加重的呼吸困难，发绀 特点：呼吸深快，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发心肺疾病解释
体征	无考点

　　辅助检查

X线胸片	早期无异常，继而出现斑块或大片阴影，可见支气管充气征
动脉血气分析	氧合功能指标PaO2/FiO2（氧分压/吸入氧的浓度）是客观标准，顽固性低氧血症PaO2＜60mmHg，ALI氧合指数≦300mmHg；ARDS≦200mmHg
	ARDS早期为PaO2严重下降，PaCO2正常或下降，pH升高或正常，表现为I型呼吸衰竭
	ARDS晚期为PaO2低下降，PaCO2升高，pH下降，表现为II型呼衰和呼酸

　　诊断

病因	ALI/ARDS的高危因素
起病	急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫
低氧血症	急性肺损伤（ALI）时氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（必要条件）
X线	两肺浸润阴影
肺毛细血管楔压	PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
成立标准	同时符合以上5项条件者，可诊断

　　治疗

原发病的治疗	是治疗ALI/ARDS的首要原则
纠正缺氧	高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使PaO2≥60mmHg或血氧饱和度（SaO2）≥90%
机械通气	是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气（必选）
液体管理	为减轻肺水肿，需合理限制液体入量， 维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量＜出量 （＜500-1000ml）
营养支持与监护	全肠道营养

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