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2019普通外科主治医师考试专业知识考点:骨与关节结核概论

来源 :中华考试网 2018-11-05

  骨与关节结核概论

  (一)病因、病理、好发部位

  病因:肺结核或消化道结核,结核杆菌经血循环到达骨与关节;

  好发部位:脊柱(腰椎最多见),其次是膝关节、髋关节与肘关节,多为单发性。

  【补充】病理

  最初——单纯性滑膜结核或单纯性骨结核(关节软骨面完好)——可控制。

  进一步发展,结核病灶破向关节腔,使关节软骨面损害——全关节结核——后遗关节功能障碍——不能被控制,继发感染,甚至破溃产生瘘管或窦道——关节完全毁损。

  (二)临床表现

  好发于:儿童与青少年(30 岁以下占80 %)。

  1.全身:起病缓慢,低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。

  2.局部:疼痛,活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状,此时疼痛剧烈。

  注意!髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。

  3.体检——浅表关节肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈状态。至后期,肌萎缩,关节梭形肿胀。

  4.冷脓肿(寒性脓肿)形成

  全关节结核发展的结果:在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质,缺乏红、热等急性炎性反应。

  寒性脓肿的后果:

  ①脓肿向体表或体腔溃破——窦道。

  ②冷脓肿溃破——混合性感染。

  ③脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——瘫痪。

  5.病理性脱位与病理性骨折。

  6.后遗症

  ①关节腔纤维性粘连成纤维性强直;

  ②关节挛缩于非功能位——如:驼背;

  ③儿童肢体长度不等。

  (三)实验室检查

  1.血沉——病变是否静止和有无复发的重要指标。

  2.脓液做结核杆菌培养

  ·单纯性冷脓肿——阳性率约70%;

  ·混合性感染窦道中获得脓液——极低。

  3.血常规:轻度贫血,有混合感染时白细胞计数增高。

  (四)影像学检查

  ·X线——起病2个月后方有改变。

  ·MRI——有早期诊断价值。

  ·CT——可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。

  ·核素骨显像——可早期显示病灶,不能定性。

  ·B超——探查深部冷脓肿的位置和大小。

  ·关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

  (五)治疗原则

  1.全身支持及对症治疗(略)

  2.抗结核药物(略)

  3.局部治疗

  (1)局部制动:石膏固定、牵引,小关节结核固定1个月,大关节3个月。

  (2)局部注射:局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核。常用链霉素、异烟肼。

  (3)手术

  1)切开排脓:全身状况不好,不能耐受病灶消除术者。

  2)病灶清除术——主要术式。

  将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉,并放入抗结核药物。

  病灶清除术——指征:

  ①有明显的死骨及大脓肿形成;

  ②窦道流脓经久不愈者;

  ③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者;

  ④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,即将发展为全关节结核者;

  ⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

  病灶清除术——禁忌证:

  ①有其他脏器结核性病变尚处于活动期;

  ②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。

  3)其他:

  ①关节融合术——关节不稳定者;

  ②截骨术——矫正畸形;

  ③关节成形术——改善关节功能。

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