骨与关节结核概论

　　(一)病因、病理、好发部位

　　病因：肺结核或消化道结核，结核杆菌经血循环到达骨与关节;

　　好发部位：脊柱（腰椎最多见），其次是膝关节、髋关节与肘关节，多为单发性。

　　【补充】病理

　　最初——单纯性滑膜结核或单纯性骨结核(关节软骨面完好)——可控制。

　　进一步发展，结核病灶破向关节腔，使关节软骨面损害——全关节结核——后遗关节功能障碍——不能被控制，继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道——关节完全毁损。

　　(二)临床表现

　　好发于：儿童与青少年(30 岁以下占80 %)。

　　1.全身：起病缓慢，低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。

　　2.局部：疼痛，活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。

　　注意!髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。

　　3.体检——浅表关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节梭形肿胀。

　　4.冷脓肿(寒性脓肿)形成

　　全关节结核发展的结果：在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。

　　寒性脓肿的后果：

　　①脓肿向体表或体腔溃破——窦道。

　　②冷脓肿溃破——混合性感染。

　　③脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——瘫痪。

　　5.病理性脱位与病理性骨折。

　　6.后遗症

　　①关节腔纤维性粘连成纤维性强直;

　　②关节挛缩于非功能位——如：驼背;

　　③儿童肢体长度不等。

　　(三)实验室检查

　　1.血沉——病变是否静止和有无复发的重要指标。

　　2.脓液做结核杆菌培养

　　·单纯性冷脓肿——阳性率约70%;

　　·混合性感染窦道中获得脓液——极低。

　　3.血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。

　　(四)影像学检查

　　·X线——起病2个月后方有改变。

　　·MRI——有早期诊断价值。

　　·CT——可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。

　　·核素骨显像——可早期显示病灶，不能定性。

　　·B超——探查深部冷脓肿的位置和大小。

　　·关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

　　(五)治疗原则

　　1.全身支持及对症治疗(略)

　　2.抗结核药物(略)

　　3.局部治疗

　　(1)局部制动：石膏固定、牵引，小关节结核固定1个月，大关节3个月。

　　(2)局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核。常用链霉素、异烟肼。

　　(3)手术

　　1)切开排脓：全身状况不好，不能耐受病灶消除术者。

　　2)病灶清除术——主要术式。

　　将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。

　　病灶清除术——指征：

　　①有明显的死骨及大脓肿形成;

　　②窦道流脓经久不愈者;

　　③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者;

　　④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者;

　　⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

　　病灶清除术——禁忌证：

　　①有其他脏器结核性病变尚处于活动期;

　　②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。

　　3)其他：

　　①关节融合术——关节不稳定者;

　　②截骨术——矫正畸形;

　　③关节成形术——改善关节功能。