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2019普通外科主治医师考试专业知识考点:化脓性骨髓炎

来源 :中华考试网 2018-11-05

化脓性骨髓炎

  感染途径:

  1.血源性骨髓炎

  2.创伤后骨髓炎

  3.外来性骨髓炎

  (1)局部表现

  早期:

  只有患区剧痛,肢体半屈,周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动。

  局部皮温增高,有局限性压痛,肿胀并不明显。

  数天后:局部水肿,压痛更为明显——骨膜下脓肿;

  穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。

  (2)全身表现——重!

  起病急骤,有寒战,继而高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。

  儿童:烦躁、不宁、惊厥。

  重者:昏迷与感染性休克。

  (3)转归:

  自然病程3~4周。

  脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温下降,形成窦道,病变转入慢性阶段。

  3.临床检查

  (1)白细胞计数增高,中性粒细胞>90%;

  (2)血培养(+),在寒战高热期抽血培养;

  (3)局部脓肿分层穿刺,在压痛最明显的干骺端刺入,抽出液体作涂片与细菌培养——确诊;

  (4)X线:

  起病后14天内无异常发现。

  早期——层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏;

  后期——散在虫蛀样骨破坏与死骨形成。

  (5)MRI:具有早期诊断价值。

  CT——可提前发现骨膜下脓肿;

  (6)核素骨显像:发病后48小时即可有阳性结果。

  4.诊断——早!

  (1)急骤的高热与毒血症表现;

  (2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;

  (3)该区有明显压痛区;

  (4)白细胞计数和中性粒细胞增高;

  病因诊断:获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。

  5.鉴别诊断

  (1)蜂窝织炎和深部脓肿:

  急性骨髓炎毒血症症状重,好发于干骺端,疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显——症状与体征分离现象。

  鉴别困难可作小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

  (2)风湿病与化脓性关节炎:

  特别是儿童类风湿性关节炎,也可以有高热。

  疼痛部位在关节,浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。

  (3)骨肉瘤和尤文肉瘤:

  可有肿瘤性发热。

  但起病不会急骤,部位以骨干居多数,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。

  6.治疗——早!

  (1)抗生素:早期\联合\大剂量。

  发病5天内使用。

  联合应用:针对G+球菌+广谱。

急性骨髓炎抗生素治疗后效果评估(总结,TANG)

治疗结果

评估

下一步

①在X线片改变出现前,全身及局部症状消失

最好的结果

无需手术,但抗生素连续使用至少3周

②出现X线片改变后,全身及局部症状消失

脓肿已被控制,有被吸收的可能

③全身症状消退,但局部症状加剧

抗生素不能消灭脓肿

切开引流

④全身症状和局部症状均不消退

对抗生素耐药、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿

  (2)手术治疗

  1)目的:①引流脓液,减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎——慢性。

  2)时机:早!最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时。

  3)方法:钻孔引流和开窗减压。

  4)伤口的处理:

  ①闭式灌洗引流。

  ②单纯闭式引流。

  拔管指征:低位引流管留置3周;或体温下降,引流液连续3次培养阴性即可拔除。

  5)辅助治疗

  全身:隔1~2日输给少量新鲜血——增加抵抗力。

  局部:肢体皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

  (二)慢性血源性骨髓炎

  病因:

  ①急性感染期未能彻底控制,反复发作演变;

  ②低毒性细菌感染,发病即为慢性。

  致病菌——金黄色葡萄球菌,大部分为混合感染。

  1.临床表现

  不活动阶段可无症状。

  骨失去原有的形态,肢体增粗及变形。

  皮肤菲薄,色泽暗,有多处瘢痕。

  窦道口长期不愈合,流出臭味脓液。

  肌肉纤维化——关节挛缩。

  急性感染发作——表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温升高1~2℃。原已闭塞的窦道口开放,排出多量脓液,有时掉出死骨。

  死骨排出后窦道口自动封闭,炎症逐渐消退。

  【转归】

  窦道口皮肤反复受脓液刺激——癌变。

  儿童骨骺破坏——影响骨骼生长发育——肢体缩短畸形。

  2.放射学变化

  早期:

  虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。

  骨膜掀起并有新生骨形成,部分呈三角状,状如骨肿瘤。

  新生骨逐渐变厚和致密,坏死脱落成死骨——完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙。

  因骨质浓白难以显示死骨者----CT。

  4.治疗——手术为主。

  原则:消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔——病灶清除术。

  (1)指征:有死骨形成,有死腔及窦道流脓者。

  (2)禁忌证:

  A.慢性骨髓炎急性发作时;

  B.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者,须待包壳生成后再手术。

  (3)方法:

  1)清除病灶:病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

  2)消灭无效腔:

  ①碟形手术——无效腔不大,削去骨量不多者;

  ②肌瓣填塞——无效腔较大者;

  ③闭式灌洗——小儿;

  ④庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨。

  3)闭合伤口:伤口一期缝合,并留置负压吸引管。

  【补充】碟形手术

  把深如壶状或瓶状死腔变成口大底浅的碟状,以利于引流和周围软组织下陷而消灭死腔。

  【急性化脓性骨髓炎重要知识点】

  原创记忆口诀(TANG)

  早期诊断选核磁,

  明确病因需穿刺。

  抗菌早多大剂量,

  三天(48~72h)无效手术治。

 

  【实战演习】  下述哪一项不是急性血源性骨髓炎的早期诊断依据( )。

  A.起病急、高热

  B.患部持续疼痛不敢活动

  C.X线片显示骨膜反应

  D.局部温度升高,有深压痛

  E.白细胞计数和中性粒细胞增多

  【答案】C

  急性骨髓炎最常见致病菌是( )。

  A.溶血性链球菌

  B.金黄色葡萄球菌

  C.大肠杆菌

  D.肺炎双球菌

  E.白葡萄球菌

  【答案】B

  12岁男孩,跌跤后当晚自感全身不适,发热,左膝部疼痛,经用青霉素3日无效来院。检查左股骨下端肿胀,有局限性深压痛,膝关节内有积液,活动障碍,体温39.5℃,白细胞计数18×109/L,中性90%,血沉80mm/h,诊断( )。

  A.风湿性膝关节炎

  B.化脓性膝关节炎

  C.股骨下端化脓性骨髓炎

  D.创伤性膝关节炎

  E.股骨下端骨肉瘤

  【答案】C

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