上消化道大出血

　　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道(Treitz韧带以上)。

　　【屈氏韧带】补充

　　即十二指肠悬韧带;

　　固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：

　　上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠;

　　下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。

1.上消化道大出血	（1）主要病因（2）临床表现 （3）上消化道大出血的鉴别诊断
2.主要检查手段	（1）纤维胃、十二指肠镜 （2）三腔两囊管（3）X线钡餐 （4）血管造影
3.外科治疗

　　一、上消化道出血——主要病因、临床表现、鉴别诊断

　　1.胃十二指肠溃疡

　　2.门静脉高压症

　　3.出血性/糜烂性胃炎

　　4.胃癌

　　5.胆道出血

　　记忆口诀：

　　杨门烂，挨单刀!

　　1.胃、十二指肠溃疡

　　最常见，占40%～50%。

　　部位：十二指肠球部后壁或胃小弯。

　　为什么大出血?答：

　　①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。

　　②年龄>50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。

　　③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。

　　④吻合口溃疡：50%会发生大出血。

　　2.门脉高压症

　　约占20%。

　　为什么大出血?

　　答：食管下段和胃底静脉曲张，黏膜因静脉曲张而变薄，被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。

　　3.出血性/糜烂性胃炎

　　约占20%。也叫应激性胃炎。

　　原因：休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术。

　　为什么大出血?

　　答：出现多发胃黏膜糜烂。

　　4.胃癌

　　占2～4%。

　　为什么大出血?

　　答：癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管。

　　5.胆道出血

　　①典型症状：三联症(胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血)

　　②最常见：胆道感染、肝外伤。其他：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。

　　为什么大出血?

　　答：结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。

疾病	比例	病 因	主要临床表现
1.胃十二指肠溃疡	40%～50%	溃疡基底的动脉被侵蚀破裂	<500ml，以呕血为主，也可便血
2.门静脉高压症	20%	食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀	500～1000ml，主要为呕血，单纯便血少
3.应激性溃疡	20%	休克、严重感染、烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）、大手术	<500ml，以呕血为主，也可便血
4.胃癌		癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管
5.胆道疾病		肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支；肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂	200～300ml，便血为主

　　(二)三腔两囊管

　　胃囊和食管囊充气后，吸净胃内存血——

　　如果没有再出血——门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血;

　　如果有——胃的疾病。

　　(三)X线钡餐

　　对食管曲张静脉、十二指肠溃疡、胃癌有较好的诊断价值。

　　对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。

　　急性大出血时一般不宜——待休克改善后。

　　(四)血管造影

　　经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。

　　限于正在出血，且出血量>0.5ml/分钟者。

　　三、外科治疗的适应证

　　强调!首先进行——内科处理(85%)!

　　输血、止血、补液——争取时间明确病因。

　　内科止血治疗无效——手术止血。

　　(一)胃十二指肠溃疡大出血

　　对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄>45岁者应积极手术——胃大部切除术。

　　毕I、毕II

　　(二)门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血

　　没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好——手术：贲门周围血管离断术。

　　肝功能差——三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或TIPS。

　　(三)糜烂/出血性胃炎(应激性溃疡)大出血

　　先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂;

　　如无效，可行：

　　手术缝扎出血胃壁;

　　胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。

　　(四)胃癌出血——根治性胃大部切除或全胃切除术。

　　(五)肝内胆道出血

　　如果出血量大，在出血期手术——便于术中确定出血部位和性质。

　　术中胆道镜——帮助明确出血部位。确定出血部位后——肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。

　　(六)部位不明?

　　内科治疗无效，应早期剖腹探查——按步骤全面探查。

　　【补充】部位不明的上消化道大出血的探查顺序

　　胃和十二指肠：溃疡?肿瘤?

　　肝硬化/脾肿大?同时注意胆囊和胆总管情况：胆道出血?

　　切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。

　　贲门附近和胃底部：静脉曲张?

　　空肠：肿瘤?血管瘤?结核性溃疡?

　　切开胃壁探查(切口不宜太小，可长达10cm以上，以便直视下检查)

　　手指通过幽门，必要时纵行切开幽门：球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡?　　【实战演习】

　　消化性溃疡大出血的原因是

　　A.胃酸是创面渗血不易凝固

　　B.胃窦部粘膜糜烂渗血

　　C.反复溃疡使创面微血管渗出

　　D.溃疡侵犯周围组织

　　E.溃疡基底动脉被腐蚀破裂

　　【答案】E

　　A.呕血为主，单纯便血少见

　　B.呕血为主，也可便血为主

　　C.出血量少，便血为主

　　D.上腹绞痛，伴黄疸及大量便血

　　1.食管、胃底静脉破裂出血

　　2.消化性溃疡出血

　　3.胆道疾病出血

　　【答案】1.A;2.B;3.C

　　有关上消化道出血处理，哪项是错误的

　　A.放置胃管，以冰盐水洗胃

　　B.应用抗酸药物

　　C.应用止血药物

　　D.积极纠正休克

　　E.立即进行剖腹探查

　　【答案】E

　　有关肝内胆道出血，下述哪项不正确

　　A.出血量一般不大

　　B.可采取非手术治疗

　　C.确定了出血病灶，可行肝叶切除术

　　D.因出血量大，常引起休克

　　E.伴上腹疼痛黄疸

　　【答案】D

　　为迅速明确上消化道出血的部位和病因，首先考虑

　　A.选择性腹腔动脉造影术

　　B.造影

　　C.纤维胃镜检查

　　D.CT检查

　　E.三腔两囊管压迫检查

　　【答案】C