胆道肿瘤

　　(一)胆囊良性肿瘤

　　胆囊黏膜息肉样病变，包括：胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤。

　　1.临床表现

　　通常无特殊症状，于B超检查时发现。

　　2.治疗

　　A.直径<0.5cm的无症状患者，追踪观察。

　　B.直径≥1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者——胆囊切除术。

　　(二)胆囊癌

　　1.病理　　多见于胆囊底部和颈部。腺癌最常见(82%)，包括硬癌、乳头状癌和黏液癌。

　　胆囊癌Nevin分期：

　　Ⅰ期：粘膜内原位癌

　　Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层

　　Ⅲ 期：侵犯胆囊壁全层

　　Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结

　　Ⅴ期：侵犯或转移至肝或其他脏器

　　2.临床表现

　　早期：无特异性，类似于胆石症、胆囊炎。

　　晚期：右上腹肿块、腹水、黄疸、发热等。

　　3.治疗

　　首选手术切除

　　(1)单纯胆囊切除：适用于NevinⅠ期。

　　(2)胆囊癌根治性根治术：

　　切除范围：胆囊、距胆囊床2cm以远的肝脏楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术

　　适用于：NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期

　　(3)胆囊癌扩大根治术

　　适用于： Nevin Ⅲ、Ⅳ期

　　(4)姑息性手术

　　适用于：晚期胆囊癌(Nevin Ⅴ期)引起并发症者

　　(三)胆管癌(补充很多，尤其是病理和治疗TANG)

　　胆总管解剖回顾

　　由4部分组成:

　　①十二指肠上段

　　②十二指肠后段

　　③胰腺段

　　④十二指肠壁内段

　　①上段胆管癌：肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位(左右肝管+肝总管)，占50-75%

　　②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘(胆总管第一段)

　　③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头(胆总管第二、三、四段)

　　1.病理

　　①乳头状癌：好发于胆管下段。

　　②结节状癌：多在上段、中段。

　　③弥漫性癌。

　　组织学类型：95%为腺癌

　　2.临床表现：

　　多见于60岁以上的男性。

　　进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降等。

　　晚期：腹水和门静脉高压症状——为什么?

　　答：胆管癌侵犯或压迫门静脉——门静脉高压(肝前性)——腹水。

　　体检：肝肿大、质硬。胆囊肿大与否主要取决于梗阻部位的高低：

　　中、下段胆管癌，可触及无痛肿大的胆囊，即Courvoisier征阳性。

　　上段胆管癌——胆囊不可触及。

　　3.治疗

　　(1)胆管癌切除手术

　　①上段胆管癌：分为4型

　　各型采用不同的手术，

　　同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织(肝十二指肠韧带脉络化)。

　　上段胆管癌的部位(TANG总结)

	肿瘤位于
Ⅰ型	肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
Ⅱ型	侵犯汇合部，未侵犯左右肝管
Ⅲa型	侵犯右肝管
Ⅲb型	侵犯左肝管
Ⅳ型	同时侵犯左右肝管

　　上段胆管癌的部位及手术方式(TANG总结)

	肿瘤位于	手术方式
Ⅰ型	肝总管，未侵犯左右肝管汇合部	肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型	侵犯汇合部，未侵犯左右肝管
Ⅲa型	侵犯右肝管	分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型	侵犯左肝管
Ⅳ型	同时侵犯左右肝管	仅作胆道引流术

　　肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术

　　②中段：切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术

　　③下段：胰十二指肠切除术

　　【汇总】胆管癌的部位及手术方式(TANG总结)

		肿瘤位于	手术方式
上段	Ⅰ型	肝总管，未侵犯左右肝管汇合部	肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
	Ⅱ型	侵犯汇合部，未侵犯左右肝管
	Ⅲa型	侵犯右肝管	分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
	Ⅲb型	侵犯左肝管
	Ⅳ型	同时侵犯左右肝管	仅作胆道引流术
中段		切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术
下段		胰十二指肠切除术

　　(2)扩大根治术

　　除切除胆管癌外，还切除其他脏器，如右肝、胰十二指肠等

　　适用于：能根治切除、但有邻近脏器或血管侵犯、区域淋巴结转移、无远处转移者

　　(3)减黄手术——各种肝管空肠吻合术——解除胆道梗阻;

　　(4)胃空肠吻合术

　　适用于：侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻者

　　(5)非手术胆道引流——PTCD或放置内支架、经鼻胆道引流

　　【实战演习】　　胆道梗阻病人，胆红素152μmol/L，转氨酶正常，为明确梗阻部位，可采用

　　A.口服胆囊造影

　　B.静脉胆道造影

　　C.PTC

　　D.十二指肠低张造影

　　E.腹部X线平片

　　【答案】C

　　【解析】胆红素152μmoL/L，口服胆囊造影和静脉胆道造影是禁忌的。

　　明显梗阻性黄疸，B超检查胆总管及肝内胆管均不扩张，进一步诊断选择下列哪项检查最适宜

　　A.十二指肠低张造影

　　B.放射性核素胰腺扫描

　　C.经皮肝穿刺胆管造影术

　　D.逆行胰胆管造影

　　E.腹腔镜检查

　　【答案】D

　　A.肝固有动脉

　　B.胰十二指肠上动脉

　　C.胃十二指肠动脉

　　D.肝右动脉

　　E.肝左动脉

　　(1)胆总管的血液供应主要来自

　　【答案】C

　　(2)胆囊动脉多源于

　　【答案】D

　　胆总管分四段，但不包括

　　A.十二指肠上段

　　B.十二指肠下段

　　C.十二指肠后段

　　D.十二指肠壁内段

　　E.胰腺段

　　【答案】B

　　A.B超

　　B.CT

　　C.经内镜逆行性胰胆管造影

　　D.口服胆囊造影

　　E.经皮肝穿刺胆道造影

　　1.检查胆系疾病的首选方法是

　　2.检查胆囊功能的方法是

　　【答案】1.A 2.D

　　患者女性，45岁，进食油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查

　　A.口服胆囊造影

　　B.静脉胆囊造影

　　C.B超

　　D.PTC

　　E.ERCP

　　【答案】C

　　患者男性，49岁，右上腹绞痛伴恶心、呕吐1天。查体： T38.4℃ ，血压85/60mmHg，巩膜黄染，剑突下压痛、肌紧张，肝区叩击痛。最可能的诊断是

　　A.急性阑尾炎

　　B.急性胆囊炎

　　C.肝脓肿

　　D.急性梗阻性化脓性胆囊炎

　　E.急性胃肠炎

　　【答案】D

　　A.急性单纯性胆囊炎

　　B.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　C.急性出血坏死性胰腺炎

　　D.急性化脓性阑尾炎

　　E.绞窄性肠梗阻

　　1.Reynold五联征

　　2.Murphy征

　　【答案】1.B 2.A

　　急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的病因是

　　A.胆总管结石

　　B.肿大的胆囊压迫胆总管

　　C.胆总管狭窄

　　D.肝脓肿合并出血压迫胆总管

　　E.胆总管肿瘤压迫

　　【答案】A

　　急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗措施是

　　A.输液、补充血容量

　　B.静滴大量抗生素

　　C.纠正酸中毒

　　D.营养支持

　　E.胆道减压手术

　　【答案】E

　　胆总管探查及引流术适用于

　　A.急性单纯性胆囊炎

　　B.胆囊结石经常发作

　　C.胆总管结石感染伴有休克

　　D.肝内胆管结石局限于左叶

　　E.胆总管扩张不明显，但并发慢性胰腺炎

　　【答案】C

　　女，38岁。因右上腹疼痛1天来诊。查体：巩膜黄染，体温39.5 ℃，右上腹压痛，轻度肌紧张。B超见胆管轻度扩张，胆管内有结石，如果不及时治疗，最容易出现

　　A.胆管炎性狭窄

　　B.胆囊穿孔

　　C.胆源性肝脓肿

　　D.胆道出血

　　E.休克

　　【答案】E

　　胆总管结石梗阻时，可表现出的症状不包括

　　A.发热

　　B.黄疸

　　C.上腹饱胀

　　D.胆囊肿大

　　E.上腹绞痛

　　【答案】C

　　胆道蛔虫病的典型临床表现中，下列哪项是错误的

　　A.右上腹“钻顶样”剧烈疼痛

　　B.突然发病，突然缓解

　　C.常有上腹部肌紧张和反跳痛

　　D.可伴轻度黄疸

　　E.常有蛔虫呕出

　　【答案】C

　　下述哪种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断

　　A.单发

　　B.多发

　　C.不规则状

　　D.>1 cm

　　E.生长迅速

　　【答案】B

　　有关胆囊癌，以下哪项是不恰当的

　　A.胆囊腺瘤性息肉有发展成癌的倾向

　　B.胆囊癌的发病与胆囊结石有关

　　C.胆囊癌转移以淋巴转移为主，很少有血行转移

　　D.胆囊癌好发于体部，多为腺癌

　　E.胆囊癌的早期临床表现常有黄疸、右上腹肿块

　　【答案】E

　　哪项结果不符合肝门部胆管癌

　　A.CT见肝外胆管不扩张、肝门部有肿块

　　B.ERCP仅能显示部分肝外胆管

　　C.B超见肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张

　　D.PTC单侧肝内胆管扩张

　　E.右上腹可触及肿大的胆囊

　　【答案】E

　　肝外胆管癌黄疸表现为

　　A.间断性黄疽，以间接胆红素升高为主

　　B.间断性黄疽，以直接胆红索升高为主

　　C.持续性黄疸，以直接胆红索升高为主

　　D.持续性黄疸，以间接胆红素升高为主

　　E.进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主

　　【答案】E

　　男，64岁，无痛性进行性黄疸1个月，体重减轻。查体：巩膜黄染，血清总胆红素为70umol/L，Courvoister征阳性，此病人首先考虑诊断为

　　A.下段胆管癌

　　B.胆囊结石

　　C.肝门部胆管癌

　　D.胆囊癌

　　E.胆总管结石

　　【答案】A

　　A.胰头癌

　　B.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　C.慢性胆囊炎

　　D.急性胰腺炎

　　E.急性胆囊炎

　　(1)胆绞痛、发热、黄疸多见于

　　【答案】B

　　(2)无痛性进行性黄疸

　　【答案】A