2019普通外科主治医师考试专业知识考点:门静脉高压
来源 :中华考试网 2018-10-11
中门静脉高压症
【大纲】
1.解剖与病理生理 |
(1)门静脉系统主要侧支循环通路 |
2.门脉高压症的治疗 |
(1)三腔两囊管的使用 |
一、解剖与病理生理
一个相对独立的静脉系统。
门静脉的重要解剖概括为:234
2:介于2个毛细血管网之间;
3:主要由3支静脉汇集而成;
4:有4个侧支循环。
门静脉在肝门处分为左、右两支,分别进入左、右肝。
然后逐渐分支变细,进入肝小叶内的肝窦,再流入肝小叶的中央静脉,经肝静脉流入下腔静脉。
所以,门静脉系统位于两个毛细血管网之间:
一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;
另一端:肝小叶内的肝窦 。
(一)门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)
胃底-食道下段交通支
直肠下端-肛管交通支
前腹壁交通支
腹膜后交通支
记忆小技巧
一上一下,
一前一后。
1.胃底、食管下段交通支
最具有外科意义的门-体静脉交通支。
门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉,通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉。
门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。
离门静脉和腔静脉主干近,压力差大,因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。
这些静脉发生曲张后,使覆盖的黏膜变薄,当腹腔内压和门静脉压突然增高时,可以导致曲张静脉破裂,引起不易控制的急性大出血。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG
2.直肠下端、肛管交通支
门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合,流入下腔静脉。
较少出现出血,为什么?
答:由于此处有较强大的括约肌,且它所能耐受的静脉压力较高。
3.前腹壁交通支
门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上、下腔静脉。
海蛇头
门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG
4.腹膜后交通支
腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
总结:门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)
胃底-食道下段交通支
直肠下端-肛管交通支
前腹壁交通支
腹膜后交通支
记忆小技巧TANG
一上一下,
一前一后。
正常门静脉压力在1.18~1.96kPa(12~20cmH2O),术中直接测定自由门脉压(FFP)是最可靠的诊断方法。
自由门脉压(FFP) >2.94kPa(30cmH20)——确诊门静脉高压。
(二)门静脉高压症的主要临床表现
1.脾肿大、脾功能亢进
脾为什么会大?TANG
答:门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。
长期脾窦充血——脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生——脾破坏血细胞的功能亢进。
憋
2.上消化道大出血
表现为呕血和黑便,出血量大且急。
为什么?
3.腹水
为什么有腹水?TANG
答:门静脉压力增高——门静脉系统毛细血管床的滤过压增加——肝内淋巴液容量增加,大量淋巴液自肝表面漏入腹腔——腹水形成的主要原因。
此外,低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多,也可引起水钠潴留,造成腹水和全身性浮肿。
(三)病理生理
门静脉高压的病理生理——
分型 |
常见病因 | |
肝前型 |
门脉主干、汇合支血栓形成 | |
肝内型(95%) |
窦前型 |
血吸虫病 |
窦后型 |
我国常见:肝炎后肝硬化。 | |
窦型 | ||
肝后型 |
Budd-Chiari综合征 |
【补充】关于Budd-Chiari综合征
肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。
二、治疗
重要原则!—— 主要是针对其合并症,特别是急性上消化道大出血,而不是门静脉高压本身!
(一)三腔二囊管
先向胃囊充气,将管向外拉提至不能再被拉出,用0.5kg力量持续牵拉。
如仍有活动出血,可再向食管囊内充气。
应用三腔两囊管的合并症:
1.吸入性肺炎:病人应侧卧或头部侧转,以便于吐出涎液。
2.窒息——气囊上滑,堵塞咽喉引起。要防止气囊漏气。
3.食管、胃底溃烂、坏死、穿孔——每隔12小时将气囊放空10~20分钟,如有出血可再充气压迫。放置三腔管的总压迫时间不宜超过3~5天。
(二)内镜治疗
内镜下曲张静脉套扎术——通过内镜可将硬化剂直接注射到曲张静脉内或其黏膜下,使其硬化或闭塞,达到止血目的。
操作简单,创伤小,急诊止血效果好。
不足:
胃底曲张静脉内镜不易接近;
需重复多次注射或套扎;
易复发,再出血率高。
(三)血管收缩药物
1.垂体加压素
可使内脏小动脉收缩,血流量减少,短暂地降低门静脉压力,使曲张静脉破裂处形成血栓。
用法:20U溶于200ml液体中,20~30分钟内静脉滴入,必要时4小时后可重复应用。
缺点:为对全身血流动力学影响较大。
2.其他
生长抑素——减少内脏血流量——降低门静脉压力;
β受体阻滞剂普萘洛尔、α受体拮抗剂和组胺受体拮抗剂——降低门静脉压力。
(四)手术治疗的目的
肝移植——根治。
其他手术——针对胃底、食管曲张静脉破裂出血。通过降低内脏血流量、降低门静脉压力或通过阻断门奇静脉间的反常血流——止血。
(五)断流术——少量补充【TANG】
贲门周围血管离断术最有效。贲门周围血管可分为四组:
(1)冠状静脉:包括胃支、食管支以及高位食管支。
(2)胃短静脉:3~4支,伴胃短动脉行走。
(3)胃后静脉。
(4)左膈下静脉。
彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支,同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉——彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。
断流术——
优点:操作相对容易,对病人损伤小,有较好的即刻止血效果。
门静脉系统的压力上升,易重新形成侧支通路,因此术后复发再出血率较高。
胃肠道淤血,胃黏膜病变出血发生率升高。
(六)分流术
将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合,使门静脉系统血液直接分流到腔静脉系统中去。
1)非选择性门体分流术:将门静脉血完全转流入体静脉。
2)选择性门体分流术:远端脾-肾静脉分流术。
优点:胃底、食管曲张静脉得到有效引流,预防和治疗上消化道大出血的效果肯定。
不足:部分剥夺了门静脉向肝供血,使术后肝功能衰竭和肝性脑病的发生率上升。
分流,还是断流?()
TIPS的优缺点及适应证
优点:明显降低门静脉压力(一半)。
缺点:支撑管可进行性狭窄和并发肝衰。
适应证:药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和等待行肝移植的病人。