2019年普通外科主治医师考试专业实践能力章节知识点阑尾疾病
来源 :中华考试网 2018-09-04
中阑尾疾病
病理改变 |
临床进展 | |
急性单纯性阑尾炎 |
各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点 |
WBC<15×109/L;阑尾管腔阻塞,病变早期 |
急性化脓性阑尾炎 |
阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着 |
WBC>16×109/L;炎症加重 |
坏疽性及穿孔性阑尾炎 |
阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色 |
WBC>16×109/L;病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎 |
阑尾周围脓肿 |
化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连 |
形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
关于阑尾炎的几个检查(TANG)
具体内容 |
意义 | |
结肠充气试验 |
一手压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹痛者(+) |
协助诊断 |
腰大肌试验 |
左侧卧位,使右下肢后伸,右下腹疼痛者(+) |
阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方 |
闭孔内肌试验 |
屈曲右髋并被动内旋,右下腹疼痛者(+) |
阑尾靠近闭孔内肌 |
直肠指诊 |
直肠右前壁触痛 |
阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 |
直肠前壁有触痛,且有饱满感或波动感 |
直肠膀胱隐窝处积脓 |
鉴别诊断——重要!——尤其对于第4场考试!
(1)外科 |
鉴别点 |
1)溃疡病穿孔 |
发病突然,腹痛剧烈,可有类似转移性右下腹痛,但腹膜炎严重,有板状腹,可有肝浊音界消失或缩小,腹平片:膈下游离气体。 |
2)Crohn病 |
反复腹痛及腹泻史,一般状态差,发热、贫血。 |
3)急性胆囊炎 |
体征多在右上腹,BUS可助鉴别。 |
4)胆道系统 |
易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至黄疸。 |
(2)妇科 |
鉴别点 |
1)宫外孕破裂 |
停经史;腹痛位置低,阴道不规则流血;可有贫血,甚至休克;妇科检查有助于鉴别。 |
2)卵泡或黄体囊肿破裂 |
症状与宫外孕相似,但较轻。 |
3)卵巢囊肿蒂扭转 |
突发右下腹痛,压痛位置低,可触及右下腹包块,妇科检查有助于鉴别。 |
4)急性输卵管炎和盆腔炎 |
盆腔对称性压痛;脓性白带;阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查可见G-双球菌。 |
(3)儿科 |
鉴别点 |
1)急性肠系膜淋巴结炎 |
并发于上感,腹痛无转移,发热早,压痛不局限,无腹膜炎表现。 |
2)Meckel憩室炎 |
腹痛无转移,压痛在右下腹偏内侧。 |
(4)泌尿外科——泌尿系结石。
可有右下腹痛,但亦有右侧腰痛,疼痛剧烈,右下腹压痛不明显,肾区叩痛明显;
尿常规:红细胞;
X线、BUS有助于鉴别。
(5)内科:
右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。
急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。
手术并发症(总结TANG)——6——重要!
原因 |
表现 |
处理 | |
1.切口感染——最常见 |
手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅 |
手术后2~3日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,有红肿、压痛。 |
剪去缝线,扩大切口,排出脓液,清除异物并充分引流。 |
2.腹膜炎、腹腔脓肿 |
阑尾残端结扎不牢,缝线脱落 |
体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧。 |
按腹膜炎处理。 |
3.出血 |
阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血 |
腹痛、腹胀、休克。 |
立即输血补液,必要时再次手术止血。 |
4.阑尾残株炎 |
切除阑尾时残端太长(>1cm) |
与阑尾炎相似 |
如症状较重,应再手术切除。 |
5.粪瘘 |
断端脆弱,结扎线脱落;盲肠壁损伤;盲肠原有结核、癌等病变;引流物质地硬,压破盲肠壁引起坏死等。 |
经非手术治疗瘘多可自闭,但如经久不闭,可行瘘管活检。 | |
6.粘连性肠梗阻 |
特别是并发穿孔后的发生率可达5% |
阑尾肿瘤
(一)阑尾类癌——最常见、胃肠道类癌中最常见。
恶性,但生长期长,淋巴结转移率低,可侵犯系膜或腹膜。
1.临床表现:与阑尾炎相似。
2.治疗
A.<1cm,无转移——阑尾切除术。
B.>2cm;类癌位于根部并已侵及结肠;肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁;区域淋巴结转移——右半结肠切除术。
(二)阑尾腺癌——罕见。
1.临床表现
类似急、慢性阑尾炎,>60%为术中发现;
晚期病人可于右下腹触及包块;
女性应注意卵巢转移。
2.治疗——根治性右半结肠切除术。
(三)阑尾假黏液瘤——真性肿瘤,具有恶性肿瘤特点。
即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤,亦称恶性黏液囊肿;不转移至肝和淋巴结;常术中发现。
1.临床表现
可有腹部包块,可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。
2.治疗:
彻底切除病灶和转移肿瘤;腹腔药物灌注。
(四)阑尾黏液囊肿——潴留性囊肿,非真性肿瘤。
1.临床表现:与急、慢性阑尾炎相似,可于右下腹触及肿物;
2.钡灌肠:末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观;
3.治疗:完整切除,防止破裂——破裂可导致腹膜种植。
【实战演习】
女性,28岁,已婚,突发脐周痛,逐渐加重并呈持续性疼痛,8小时后局限于右下腹,伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,查体:体温38.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg。局部体征:右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史:月经过期8天。
1.患者急诊入院,初步判断可能的诊断包括
A.胃穿孔
B.十二指肠穿孔
C.急性阑尾炎
D.肾结石
E.右侧输卵管妊娠破裂
F.盆腔炎
2.为明确诊断下一步应做哪些检查
A.血常规
B.尿常规
C.凝血功能
D.阑尾彩超
E.腹部X线平片
F.上消化道钡餐造影
G.钡灌肠
H.腹部CT
I.妇科彩超
J.乙型肝炎表面抗原定量
K.肿瘤系列测定
L.妊娠试验
3.检查结果:血常规:WBC 12×109/L,NEU 88%。尿常规:WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断:急性阑尾炎。其诊断依据为
A.转移性右下腹痛
B.心率、血压正常,无失血性休克表现
C.恶心、呕吐
D.发热
E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张
F.尿常规;WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP
G.妊娠试验阴性
H.血常规检查;WBC 12×109/L,NEU 88%
I.月经史:月经过期10天
J.腹部拍片未见异常
4.该患者还可能出现的阳性体征包括
A.Murphy征
B.Rovsing试验
C.Cullen征
D.结肠充气试验
E.GreyTurner征
F.腰大肌试验
G.闭孔内肌试验
H.Burger试验
5.保守治疗24小时后,腹痛未见缓解,复查血常规:WBC14×109/L,NEU92%,急诊行阑尾切除术,患者术后可能出现的并发症包括
A.切口感染
B.腹膜炎、腹腔脓肿
C.肠系膜静脉血栓形成
D.心功能衰竭
E.肺栓塞
F.出血
G.呼吸衰竭
H.小肠瘘
I.阑尾残株炎
J.粪瘘
K.下肢深静脉血栓形成
L.粘连性肠梗阻
6.术后3天,体温升高至39℃,切口红肿胀痛,诊断切口感染化脓,发生切口感染的原因可能是
A.未预防性应用抗生素
B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素
C.忽视无菌操作或腹内脓液
D.切口内未放置引流
E.感染的阑尾污染切口
F.操作粗糙,组织损伤大
G.止血不彻底,术后切口继发感染
H.手术切口大,创伤大
I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物
J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降
【实战演习——解析】
女性,28岁,已婚,突发脐周痛,逐渐加重并呈持续性疼痛,8小时后局限于右下腹,伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,查体:体温38.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg。局部体征:右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史:月经过期8天。
1.患者急诊入院,初步判断可能的诊断包括
A.胃穿孔
B.十二指肠穿孔
C.急性阑尾炎
D.肾结石
E.右侧输卵管妊娠破裂
F.盆腔炎
【答案】ABCE
2.为明确诊断下一步应做哪些检查
A.血常规
B.尿常规
C.凝血功能
D.阑尾彩超
E.腹部X线平片
F.上消化道钡餐造影
G.钡灌肠
H.腹部CT
I.妇科彩超
J.乙型肝炎表面抗原定量
K.肿瘤系列测定
L.妊娠试验
【答案】ABDEIL,E、I、L为除外消化道穿孔和异位妊娠。
3.检查结果:血常规:WBC 12×109/L,NEU 88%。尿常规:WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断:急性阑尾炎。其诊断依据为
A.转移性右下腹痛
B.心率、血压正常,无失血性休克表现
C.恶心、呕吐
D.发热 E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张
F.尿常规;WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP
G.妊娠试验阴性
H.血常规检查;WBC 12×109/L,NEU 88%
I.月经史:月经过期10天
J.腹部拍片未见异常
【答案】ACDEH,F除外泌尿系结石;B、G、I除外异位妊娠;J除外消化道穿孔。
4.该患者还可能出现的阳性体征包括
A.Murphy征
B.Rovsing试验
C.Cullen征
D.结肠充气试验
E.GreyTurner征
F.腰大肌试验
G.闭孔内肌试验
H.Burger试验
【答案】BDFG,H血栓闭塞性脉管炎。
5.保守治疗24小时后,腹痛未见缓解,复查血常规:WBC14×109/L,NEU92%,急诊行阑尾切除术,患者术后可能出现的并发症包括
A.切口感染
B.腹膜炎、腹腔脓肿
C.肠系膜静脉血栓形成
D.心功能衰竭
E.肺栓塞
F.出血
G.呼吸衰竭
H.小肠瘘
I.阑尾残株炎
J.粪瘘
K.下肢深静脉血栓形成
L.粘连性肠梗阻
【答案】ABFIJL
6.术后3天,体温升高至39℃,切口红肿胀痛,诊断切口感染化脓,发生切口感染的原因可能是
A.未预防性应用抗生素
B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素
C.忽视无菌操作或腹内脓液
D.切口内未放置引流
E.感染的阑尾污染切口
F.操作粗糙,组织损伤大
G.止血不彻底,术后切口继发感染
H.手术切口大,创伤大
I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物
J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降
【答案】CEFGJ