二、甲状腺功能亢进

(一)分类和特点

	表现	突眼？	心肌损害？
1.原发性甲亢	最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢。	常有
2.继发性甲亢	先有结甲，后有甲亢。	无	易发生
3.高功能腺瘤	腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。	无

甲亢的分度

BMR=(脉率+脉压)-111

正常：-10～+10%

轻度甲亢：+20～+30%

中度甲亢：+30～+60%

重度甲亢：>+60%

(二)外科治疗适应证

1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上、原发性甲亢。

3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

(三)外科治疗要点

1.充分的术前准备：预防术后甲状腺危象的重要一环。

2.术式：双侧甲状腺次全切除术：80%～90%+峡部。

3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。

4.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息。

(四)术前准备

1.心理准备：镇静剂和安眠药。

2.术前检查：

1)颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位;

2)检查心脏有无并发症;

3)喉镜——声带功能;

4)测定基础代谢率了解甲亢程度。

3.药物准备

(1)碘剂：2～3周，甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下)。

(2)硫氧嘧啶类加碘剂：

先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术;

(3)普萘洛尔，不能用阿托品。

(五)术后并发症及其处理

1.呼吸困难和窒息。

(1)原因：①切口出血;②喉头水肿;③气管塌陷;④双侧喉返神经损伤;⑤气管痉挛。

(2)处理：剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。

2.喉返神经损伤：

1)一侧损伤——声嘶——健侧代偿;

2)双侧损伤——声带麻痹引起的失音和呼吸困难——气管切开。

3.喉上神经损伤——音调降低(外支)、饮水呛咳(内支)——理疗后可自行恢复。

重要小结(TANG)

(1)喉上神经

内支——感觉支损伤——饮水呛咳;

外支(甲上动脉)——运动支损伤——声调降低。

(2)喉返神经(甲下动脉)

一侧损伤——声嘶;

双侧损伤——失音、呼吸困难、窒息。

4.手足抽搐——术后1～3天出现。

原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。

处理：

静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml;

轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

重症：加服维生素D3——促进钙吸收;

限制肉类、乳品和蛋类食品——为什么?

——含磷高，影响钙吸收。

5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

(1)表现：

术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。

可迅速发展至休克甚至死亡(20～30%)。

(2)治疗：

【补充】肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或胍乙啶口服。

①碘剂：口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;③静脉应用普萘洛尔;④镇静剂;⑤降温;⑥吸氧;⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;⑧出现心功能不全——西地兰。

6.甲状腺功能低下

原因：切除甲状腺组织过多。

临表：

粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

治疗：甲状腺素(替代治疗)。