三、论述题

1、试述肝硬化失代偿期肝功能减退的临床表现。

答：①全身症状：消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、肝病面容、可有不规则低热、夜盲、浮肿等;②消化道症状：食欲不振，上腹饱胀不适，恶心呕吐，厌油腻，腹泻，腹胀等;③出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等倾向，常有不同程度贫血;④内分泌紊乱：常出现肝掌、蜘蛛痣，男性可有乳房发育、毛发脱落等，女性可有月经失调、闭经、不孕等，还可出现尿量减少和浮肿，皮肤色素沉着等。

2、试述肝硬化失代偿期门静脉高压症的表现及其产生原因。

答：⑴脾大：脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下;⑵侧支循环的建立和开放：门脉压力超过200mmH2O时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。临床上有三支重要的侧支开放，包括食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张和痔静脉扩张;⑶腹水：形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高;②低白蛋白血症;③淋巴液生成过多;④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;⑥有效循环血容量不足。

3、试述肝肾综合征的发生机制。

答：失代偿期肝硬化出现大量腹水时，有效循环血容量不足，肾血管收缩，肾内血容量重分布，导致肾皮质血容量和肾小球滤过率持续降低。参与这种功能性改变的主要因素包括：①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加;②肾素-血管紧张素系统活性增强;③肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加;④内毒素血症致肾血管阻力增加;⑤白三烯产生增加。

4、试述肝硬化腹水的治疗方法。

答：①限制钠、水的摄入：钠盐500mg~800mg/d(氯化钠1.2~2.0g)，进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内;②利尿药：主要使用螺内酯和呋塞米，二者剂量比例为100mg:40mg。开始用螺内酯100mg/d，数天后加用40mg/d的呋塞米，如效果不明显。 可逐渐按比例加大两种药的剂量， 最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米;③放腹水加输注白蛋白：可治疗难治性腹水，每次放腹水在4000~6000ml，亦可一次放10000ml，同时静脉输注白蛋白40~60g;④提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白;⑤腹水浓缩回输：可放腹水5000~10000ml，通过浓缩处理(超滤或透析)剩500ml，再静脉回输;⑥腹腔-颈静脉引流;⑦颈静脉肝内门体分流术。

5、试述肝肾综合征的治疗原则。

答：目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素;②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡;③输注右旋糖苷、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂;④特利加压素联合白蛋白治疗：特利加压素系加压素与甘氨酸的结合物，用量为0.5~2mg/4h静脉注射，加白蛋白60~80g/d;⑤重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等;⑥在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君。

四、选择题

(一)单选题

1、我国引起肝硬化的最常见的原因是：

A.酒精中毒

B.营养障碍

C.病毒性肝炎

D.胆汁淤积

E.循环障碍

2、肝硬化患者出现蜘蛛痣、肝掌等是由于：

A.低蛋白血症

B.门静脉高压

C.胆红素代谢异常

D.肝功能障碍

E.凝血酶原时间延长

3、下列哪项不是门脉高压的临床表现?

A.腹水

B.食管静脉曲张

C.脾肿大

D.末梢血象全血细胞减少

E.蜘蛛痣、肝掌

4、肝硬化腹水形成的因素，不正确的是：

A.抗利尿激素减少

B.门静脉压增高

C.醛固酮增加

D.血白蛋白降低

E.肝小叶静脉压增加

5、下列各项中，不是肝硬化合并肝肾综合征特征的是：

A.少尿和无尿

B.尿钠低

C.自发性氮质血症

D.稀释性低血钠症

E.肾小管缺血性坏死

6、肝硬化腹水并自发性腹膜炎时其腹水性质是：

A.漏出液

B.渗出液

C.介于漏出与渗出液之间

D.乳糜腹水

E.有大量蛋白，而细胞数低

7、男性，32岁，平素健康，昨夜晚饭后感腹胀，2小时后，呕红色血液约200-400ml，排柏油样便3次。血压11/8kPa,心率120次/分，腹平软无压痛，肝未触及，脾侧位1.0cm，可能诊断是：

A.消化性溃疡合并出血

B.急性胃粘膜损害

C.食物中毒

D.肝硬化并出血

E.胃癌

8、肝硬化腹水病人，近日发热，腹痛，腹水量增加，腹水常规：李凡他试验(+)，比重1.019，蛋白25g/L，细胞数600个/mm2，多形核细胞80%，最可能并发：

A.结核性腹膜炎

B.自发性腹膜炎

C.原发性肝癌

D.肝肾综合征

E.癌性腹膜炎

9、男性，40岁，2个月来发热并右上腹痛。查体：体温39℃，肝肋下5cm, 中等硬度，表面稍不平，压痛(+)。甲胎蛋白(一)。为明确诊断，哪项检查最有价值?

A.白细胞计数及分类

B.血r—谷氨酰转肽酶测定

C.胸部透视

D.放射性核素扫描

E.腹部B型超声检查

10、男性，40岁，晚饭后上腹不适，继而恶心，突呕鲜血800ml，排柏油便2次，立即送医院，查体：Bp：13/9kPa,脉搏102次/分，肝未触及，脾大2.0cm，有HbsAg(+)史，在输血同时，下列哪项紧急处置最合适：

A.食道静脉硬化治疗

B.食道静脉套扎治疗

C.三腔双囊管压迫

D.紧急胃镜检查

E.去甲肾上腺素口服

答案：1 C 2 D 3 E 4 A 5 E 6 C 7 D 8 B 9 E 10 C