男，20岁。感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查：血压160/100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣：红细胞(++)，scr130μmol/L，2周后少尿，BUN28mmol/L，scr620μmol/L，哪种疾病的可能性最大：

　　A.急性肾小球肾炎

　　B.急进性肾小球肾炎

　　C.慢性肾炎

　　D.肾病综合症

　　E.高血压肾病

　　答案：B

　　解析：该患者表现为急性肾炎综合征，而且肾功能在短期内急剧变化，早期出现少尿、肾衰，故最可能的诊断为急进性肾小球肾炎。急性肾炎综合征在短时间内肾功能急剧恶化，应高度注意急进性肾小球肾炎的可能并尽快作肾活检明确诊断。同时，应根据临床和实验室的检查结果排除继发性肾脏疾病方可确立诊断。

　　35. 急进性肾小球肾炎I型患者血液浓度常升高的抗体是：

　　A.抗肾小球基底膜抗体

　　B.抗核抗体

　　C.抗双链DNA抗体

　　D.抗中性粒细胞胞浆抗体

　　E.抗平滑肌抗体

　　答案：A

　　解析：急进性肾小球肾炎I型：抗肾小球基底膜型RPGN，抗肾小球基底膜抗体沿肾小球基底膜呈线样沉积。

　　抗核抗体(ANA)是一组将自身真核细胞的各种成分[脱氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作为靶抗原的自身抗体的总称，(原创)能与所有动物的细胞核发生反应，主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。

　　抗核抗体在多种自身免疫病中均呈不同程度的阳性率，如系统性红斑狼疮(SLE，95%～100%)、类风湿性关节炎(RA，10%～20%)、混合性结缔组织病(MCTD，80%～100%)、干燥综合症(SS，10%～40%)、全身性硬皮病(85%～90%)、狼疮性肝炎(95%～100%)、原发性胆汁性肝硬化(95%～100%)等，但经皮质激素治疗后，阳性率可降低。

　　抗双链DNA抗体又称为抗天然DNA抗体，是抗核抗体的一种类型，几乎所有红斑狼疮病人都有该抗体的升高。

　　抗中性粒细胞抗体(ANCA)是指与中性粒细胞及单核细胞胞浆中溶酶体酶发生反应的抗体。当中性粒细胞受抗原刺激后，胞浆中的α-颗粒释放蛋白酶-3、髓过氧化物酶物质及白细胞抗原生成，刺激机体而产生ANCA.抗平滑肌抗体(SMA)，一种抗肌动蛋白抗体。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)阳性。(原创)偶见于感染性疾病(病毒、原虫、支原体)、系统性自身免疫性疾病(SLE、RA、SS等)、炎性肠病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、传单等。

　　36. 【内科学】右心衰竭和心包积液最可靠的鉴别点是：

　　A.静脉压增高

　　B.肝颈回流征阳性

　　C.大量腹水

　　D.奇脉

　　E.全心扩大

　　答案及解析：本题选D。

　　右心功能不全时，主要表现为体循环淤血为主的综合征。动脉压主要决定于心搏出量。单纯的右心功能不全时，累及右房和右室，左室功能尚可，故动脉收缩压无明显降低，不会出现奇脉。严重而持久的右心衰竭出现心包积液时，亦可有脉压降低或奇脉。

　　奇 脉( paradoxical pulse)是指吸气时脉搏减弱，甚至不能扪及，又称“吸停脉”，见于心包压塞或心包缩窄。心包压塞时，由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减少，出现奇脉。

　　37. 【内科学】自身免疫性溶血贫血患者，长期以来反复发生溶血，近一周上呼吸道感染，其后贫血日渐加速，血红蛋白50g/L，网织红细胞0.1%，白细胞2.8 ×l09/L，分类中性52%，淋巴48%，骨髓三系细胞增生减低，网状细胞浆细胞多见，最大可能是

　　A.急性溶血状态

　　B.脾功能亢进

　　C.再障危象

　　D.骨髓纤维化

　　E.以上均不是

　　答案及解析：本题选C。

　　多种血液病都可引血象中血细胞减少，但骨髓三系细胞增生减低，最有可能的还是再障。

　　急性溶血状态：有溶血性黄疸和骨髓代偿性红系增生表现。

　　再障：指获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。骨髓象多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，非造血细胞成分增加(题中示浆细胞增多)。再障和自身免疫性溶血贫血联系密切。

　　脾功能亢进：是指各种疾病引起脾肿大和血细胞减少的一种综合征。可累及三系。骨髓象呈明显增生活跃。

　　原发性骨髓纤维化：为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。骨髓象早期常见骨髓有核细胞，特别粒和巨核细胞，但后期增生低下，有时呈局灶性增生象。

　　38. 【内科学】女性，48岁，问发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物

　　A.长效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地尔硫卓

　　答案及解析：本题选E。

　　本题中患者多在夜间发作，且心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，诊断为变异性心绞痛，在缓解期药物治疗首选CCB类药物，故本题选E。

　　变异性心绞痛(variant angina pectoris)的特征为静息心绞痛，表现为ST段一过性抬高，是不稳定性心绞痛的一个特殊类型。

　　不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，USP)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞的导致的一组临床症状。

　　不稳定性心绞痛的临床特源于点包括持续>20min的静息心绞痛、血流动力学受影响(左室功能降低、充血性心力衰竭或出现低血压)、心电图上广泛的ST改变以及cTNT阳性。

　　一、药物治疗

　　1、抗缺血药物：硝酸酯类/β受体阻滞剂/CCB

　　CCB为变异性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。

　　目前多使用长效CCB。治疗不稳定性心绞痛时，硝酸酯类多用硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。β受体阻滞剂首选选择性β1受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。

　　2、抗血小板治疗：阿司匹林/ADP受体拮抗剂/血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻剂

　　3、抗凝治疗

　　4、降脂治疗

　　5、ACEI

　　二、冠状动脉血管重建术(coronary revascularization)