结核病学

　　女性，25 岁，半年前乏力、盗汗、午后低热、咯血，诊断为粟粒型肺结核，经过抗结核治疗，肺部病灶有所好转，但再次出现发热、盗汗、腹痛、腹泻，粪便为糊样，无黏液脓血。查体：T39.3℃，

BPl00/54mmHg，P99 次/分，神志清楚，急性病容，消瘦，巩膜无黄染，结膜苍白，心肺未见异常，腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性。钡剂灌肠显示肠段排空快，充盈不佳，病变肠段呈节段性分布，肠腔狭窄，肠段缩短变形。

　　提问 1：可能的诊断为

　　A.急性粟粒型肺结核

　　B.急性粟粒型肺结核合并结肠癌

　　C.溃疡性肠结核

　　D.增生性肠结核

　　E.急性粟粒型肺结核合并肠结核

　　提问 1：答案：C、E

　　提问 2：下列与上述疾病相关的检查错误的是

　　A.白细胞可以正常或偏低

　　B.有贫血

　　C.ESR 明显加快D.结核菌素试验呈强阳性

　　E.粪便中找到结核杆菌 F.行肿瘤指标检查 CEA 升高

　　提问 2：答案：E、F

　　提问 3：关于治疗的说法正确的是

　　A.异烟肼+利福平，疗程 l～1.5 年

　　B.异烟肼+利福平，疗程 6～9 个月

　　C.异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，疗程 2 个月;之后继续用异烟肼+利福平，疗程 7 个月

　　D.异烟肼+利福平+链霉素，疗程 6～9 个月

　　E.异烟肼+利福平+乙胺丁醇，疗程 2 个月;之后继续用异烟肼+利福平，疗程 9 个月

　　F.若患者在治疗过程中突然出现剧烈腹痛，立位腹平片可见膈下游离气体，则需急诊手术治疗

　　G.患者若出现完全肠梗阻、肠穿孔瘘管形成经治疗未闭合的，均为手术的适应证

　　提问 3：答案：C、F、G

　　解析：患者在粟粒型肺结核好转的情况下，结核中毒症状反而加重，并出现腹痛、腹泻、右下腹压痛，结合钡剂灌肠结果支持溃疡性肠结核的诊断。只有在痰查结核菌阴性的前提下，粪便中找到结核菌的阳性结果才有意义。对一般的患者可选择异烟肼+利福平，联合治疗 6～9 个月;对严重的’肠结核或伴有肠外结核者，一般选用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(或链霉素或乙胺丁醇)三种药物联合应用 2 个月，以后继续用异烟肼+利福平治疗 7 个月。

　　男性，24 岁，以“发热伴乏力、盗汗、右侧胸痛半个月，气短 3 天”为主诉人院。最高体温 38.00C，查体：右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失。心率 96 次/分，律整。提问 1：诊断最可能为

　　A.结核性胸膜炎

　　B.癌性胸膜炎

　　C.气胸

　　D.肝硬化

　　E.冠心病、心衰

　　F.肺炎

　　提问 1：答案：A

　　解析：患者为青年男性，有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，查体：右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失，可能出现胸腔积液，最可能为结核性胸膜炎。

　　提问 2：为明确诊断需做的检查A.胸部 X 线

　　B.胸穿抽液送检

　　C.血气分析

　　D.肺功能

　　E.PPD 试验

　　F.血 IgE

　　G.纤维支气管镜

　　提问 2：答案：A、B、E

　　解析：胸部 X 线检查明确有无胸腔积液及其量的多少，胸穿抽液明确胸腔积液性质，有助于作出

　　诊断，PPD 试验对判断结核活动有一定意义。

　　提问 3：符合结核性胸膜炎胸腔积液的是

　　A.中性细胞为主

　　B.间皮细胞<5%

　　C.LDH 低于正常

　　D.ADA 增高大于 45U/L

　　E.易于自行凝固或有凝块出现

　　F.CEA 明显升高

　　G.比重<1.016

　　H.蛋白质含量大于 30g/L

　　I.嗜酸性粒细胞增多

　　提问 3：答案：B、D、E、H

　　解析：结核性胸膜炎的胸腔积液首先符合渗出液：易于自行凝固或有凝块出现，比重>1.018，LDH>200U/L，蛋白质含量大于 30g/L。结核性胸膜炎特征性表现：胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，ADA 增高大于 45U/L。嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织病，CEA 明显升高见于恶性胸腔积液。

　　提问 5：渗出液的常见原因

　　A.结核性胸膜炎

　　B.肺炎伴胸腔积液

　　C.肝硬化D.恶性胸腔积液

　　E.肾病综合征

　　F.慢性充血性心力衰竭

　　G.上腔静脉阻塞

　　提问 5：答案：A、B、D

　　解析：渗出液的常见病因包括：结核性胸膜炎，肺炎伴胸腔积液，恶性胸腔积液。漏出液常见病因：充血性心力衰竭，肝硬化胸腔积液，肾病综合征胸腔积液，低蛋白血症的胸腔积液。

　　提问 6：患者入院后频繁、大量抽胸腔积液，出现剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，查体：双肺满布湿啰音。血气：Pa02 为 55mmHg。应给予的处理包括

　　A.立即吸氧

　　B.大量补液

　　C.酌情应用糖皮质激素

　　D.因胸腔积液过多导致呼吸困难，继续大量抽水

　　E.应用利尿剂

　　F.静脉应用广谱抗生素

　　G.地西泮镇静

　　H.控制液体入量

　　1.雾化吸入β2 受体激动剂，解痉平喘

　　提问 6：答案：A、C、E、H

　　解析：过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管，机械通气。