肾内科

　　患者男性，46 岁，既往有慢性乙型肝炎病史，乙肝后肝硬化。发现尿蛋白阳性 1 个月来诊，无血尿，无恶心呕吐，发现双下肢水肿。既往否认糖尿病及高血压病史。查体：肝病面容，血压 170/100mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢水肿。化验：尿常规发现血尿-，蛋白 3+，24 小时尿蛋白定量 6.78g/d，血白蛋白 19g/L，肌酐 76umol/L。

　　提问 1：该患者最可能的诊断是

　　A.急性肾小球肾炎 B.过敏性紫癜肾炎

　　C.肾病综合征 D.急进性肾小球肾炎

　　E.慢性肾小球肾炎 F.隐匿性肾小球肾炎

　　提问 1：C 符合肾病综合征诊断要求：尿蛋白大于 3.5g/d，血浆白蛋白低于 30g/d，并有水肿。

　　提问 2：该患者病程中突然出现腰痛，尿少，右肾区叩痛明显，伴血尿，此时应考虑患者出现哪些并发症

　　A.感染 B.肾静脉血栓

　　C.急性肾功能不全 D.蛋白质代谢紊乱

　　E.脂肪代谢紊乱 F.肾撕裂

　　提问 2：B 肾病综合征极易合并血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。

　　提问 3：下一步应进行下列哪项检查为宜

　　A.肾活检

　　B.双肾血管彩超

　　C.红细胞畸形率

　　D.肾脏 CT

　　E.中段尿培养

　　F.抗核抗体系列

　　提问 3：B 肾静脉血栓行双肾血管彩超为宜。

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　　提问 4：经积极治疗后患者明显好转，但尿蛋白定量仍为 5.89g/d，行肾活检示最有可能病理类型为

　　A.系膜毛细血管性肾小球肾炎

　　B.膜性肾病

　　C.系膜增生性肾小球肾炎

　　D.局灶节段硬化性肾炎

　　E.毛细血管内增生性肾炎

　　F.新月体肾炎

　　提问 4：B  解析：该患者为中老年，男性，膜性肾病约占我国原发性肾病综合征的 25%～30%，约 60%～70%的早期膜性肾病患者经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解，但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。

　　提问 5：该患者最适合的治疗方案为

　　A.糖皮质激素

　　B.环磷酰胺

　　C.环孢素

　　D.ACEI 或 ARB 类药物

　　E.麦考酚吗乙酯

　　F.糖皮质激素联合环磷酰胺提问 5：F  解析：膜性肾病治疗中激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化或肾小管间质较重的可逆性病变等。

　　患者女性，24 岁，新婚，突发左侧腰痛 1 周，寒战、高热 1 天，查体：体温 39.2℃，血压 l00/60mmH9，双肾区叩痛(+)，左侧明显。尿常规白细胞 50～60/HP，红细胞 l0～15/HP，可见白细胞管型，尿蛋白(+)。

　　提问 1：最可能的诊断是

　　A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎

　　C.急性肾小球肾炎 D.急性间质性肾炎

　　E.急性尿道炎 F.慢性肾盂肾炎

　　提问 1：答案：B

　　解析：明显的全身感染症状，腰痛及肾区叩痛，尿中白细胞升高支持急性肾盂肾炎。

　　提问 2：应进一步完善的检查是

　　A.IVP B.肾超声检查

　　C.清洁中段尿培养 D.膀胱镜检查

　　E.肾活检病理检查 F.血细菌培养

　　提问 2：答案：B、C、F

　　解析：进一步明确易患因素和并发症。