风湿免疫

　　女性，20 岁，高热伴双手关节肿痛 l 个月，水肿 10 天，查体：T：39.2℃，双手掌指关节、近端指间关节肿胀，有压痛，活动受限。双下肢水肿。化验示：尿蛋白(+++)、尿 RBC20 个/HP，血清白蛋白23g/L。ANA 阳性，抗 dsDNA 抗体阳性。

　　提问 1：该患者初步诊断是

　　A.类风湿关节炎 B.干燥综合征 C.急性肾炎

　　D.风湿性关节炎 E.系统性红斑狼疮 F.混合性结缔组织病

　　提问 1：答案：E

　　提问 2：除外抗 ds-DNA 抗体，下列哪项也是该病的特异性抗体

　　A.ANA B.抗 ul-RNP 抗体

　　C.抗 Sm 抗体 D.抗 Jo-1 抗体

　　E.抗 SSA 抗体 F.抗 SSB 抗体

　　提问 2：答案：C

　　解析：抗 ds-DNA 抗体和抗 Sm 抗体都是诊断 SLE 的标记性抗体。

　　提问 3：关于该病，以下哪项不正确

　　A.ESR 增快 B.CRP 增高 C.血清补体增高

　　D.血清补体降低

　　E.抗 dsDNA 抗体代表疾病活动性

　　F.抗 Sm 抗体代表疾病活动性

　　提问 3：答案：C、F  解析：SLE 患者通常都有持续低补体血症，而且，血清补体水平代表疾病活动性。抗 ds—DNA 抗

　　体和抗 Sm 抗体都是诊断 SLE 的标记性抗体，两者的区别是抗 ds—DNA 抗体与疾病的活动性密切

　　相关，而抗 Sm 抗体不代表疾病活动性。在疾病的活动期，ESR 和 CRP 都可增快。

　　提问 4：根据病情下列哪项是适当的治疗措施

　　A.血浆置换 B.非甾体抗炎药 C.糖皮质激素

　　D.糖皮质激素+环磷酰胺 E.甲泼尼龙冲击

　　F.糖皮质激素+羟基氯喹 G.糖皮质激素+霉酚酸酯

　　提问 4：答案：D、G

　　解析：该患者肾脏有改变，糖皮质激素+环磷酰胺及糖皮质激素+霉酚酸酯是治疗狼疮肾炎的有效方案。

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　　男性，36 岁，间断腰背部疼痛 10 余年，以夜间及晨起明显，活动后可减轻，近 1 年出现脊柱活动受限，未系统诊治。查体：腰椎活动受限，颈椎活动受限，指地试验阳性，双侧“4”字试验阳性。

　　提问 1：该患者最可能的诊断是

　　A.反应性关节炎 B.强直性脊柱炎

　　C.痛风 D.骨关节炎

　　E.风湿性关节炎 F.类风湿关节炎

　　提问 1：答案：B 2：下列哪项检查对诊断最有价值

　　A.血沉

　　B.ASO

　　C.血常规

　　D.HLA-B27

　　E.眼科检查F.骶髂关节 CT

　　提问 2：答案：F

　　解析：强直性脊柱炎(AS)的分类标准：

　　1.临床标准①腰痛、晨僵 3 个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③

　　胸廓活动度低予相应年龄、性别正常人。

　　2.放射学标准双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅱ～Ⅲ级骶髂关节炎。

　　诊断：④肯定 AS：符合放射学标准和 1 项(及以上)临床标准者。②可能 AS：符合 3 项临床标准，或

　　符合放射学标准而不伴任何临床症状者。

　　所以骶髂关节影像学检查对诊断最有帮助。

　　提问 3：询问病史时，下列哪项表现与此病关系不大

　　A.有无眼炎

　　B.有无腹痛、腹泻

　　C.有无突发第 一跖趾关节红肿热痛

　　D.有无尿频、尿急、尿痛

　　E.有无双手关节对称性肿痛

　　F.有无皮疹

　　G.有无下肢大关节非对称性肿痛

　　提问 3：答案：C、E  解析：AS 的关节受累包括中轴关节和外周关节。中轴关节通常表现为腰骶痛或不适、晨僵等，少数患者可以颈、胸痛为首发表现。晚期出现脊柱活动受限。外周关节受累以下肢大关节、非对称性、反复发作与缓解为特点。AS 的关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常、IgA 肾病等。故采集病史时应对这些情况进行询问，以便对病情有全 面的了解。此外，应注意和银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、反应性关节炎相鉴别，故应询问大、小便及皮疹情况。突发第 一跖趾关节红肿热痛是痛风的典型表现，双手关节对称性肿痛通常见于类风湿关节炎，均不是本病的关节受累特点。

　　4：该患者适合的治疗方案是

　　A.非甾体抗炎药

　　B.非甾体抗炎药+改善病情抗风湿药

　　C.非甾体抗炎药+糖皮质激素

　　D.糖皮质激素

　　E.改善病情抗风湿药

　　F.手术治疗

　　提问 4：答案：B

　　提问 5：该病出现下列哪种情况考虑手术治疗

　　A.颈椎活动受限

　　B.胸椎活动度减低

　　C.腰椎活动受限

　　D.脊柱呈“竹节样”改变

　　E.双眼不能平视

　　F.下肢关节肿胀

　　提问 5：答案：E

　　解析：在 AS 疾病晚期，当双眼不能平视时，可考虑手术治疗

　　6：该患者在治疗过程中出现左眼急性虹膜炎，恰当的治疗包括A.非甾体抗炎药

　　B.非甾体抗炎药+改善病情抗风湿药

　　C.手术治疗

　　D.糖皮质激素

　　E.改善病情抗风湿药

　　F.球后注射糖皮质激素

　　提问 6：答案：D、F

　　解析：AS 的治疗包括功能锻炼、非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂。当有明显的全身症状或虹膜炎等脏器受累及关节症状特别严重时，可予糖皮质激素治疗。生物制剂对本病有疗效，但因其价格昂贵，很多患者不能承受。本病的治疗强调功能锻炼，非甾体抗炎药疗程要长，可持续 2 个月。可以加用改善病情抗风湿药，但大多数对中轴关节疗效差，对外周关节炎效果好。