呼吸系统

　　男性患者，42 岁。寒战，高热 2 天，体温持续超过 390C，伴有咳嗽、胸痛、呼吸困难，咳较多砖红色胶冻样痰，有长期大量饮酒史。查体：右肺上野呼吸音减弱，可闻及湿啰音。血常规：WBC14×109/L，NE82%。

　　提问 1：首先考虑的诊断为

　　A.支原体肺炎 B.衣原体肺炎

　　C.病毒性肺炎 D.葡萄球菌肺炎

　　E.军团菌肺炎 F.肺炎克雷伯菌肺炎

　　G.真菌性肺炎

　　提问 1：答案：F

　　解析：肺炎克雷伯菌肺炎多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者。临床特点：起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰量较多，呈黏稠脓性，可带血、典型的是砖红色胶冻样。可有呼吸困难。

　　提问 2：针对该患者下列检查中有助于明确诊断的，有哪些

　　A.胸部 X 线检查 B.痰细菌学检查

　　C.经皮肺活检 D.肺功能

　　E.心脏彩超 F.支气管肺泡灌洗

　　G.腹部超声

　　提问 2：答案：A、B、F

　　解析：胸部 X 线表现多样，可为大叶实变，多见于右肺上叶，可有多发性蜂窝状脓肿，叶间裂可下坠。确诊依靠痰细菌学检查。支气管肺泡灌洗获得阳性培养可使结果更可靠。

　　提问 3：关于治疗，下列说法正确的是

　　A.可选用青霉素 B.可选用大环内酯类药物

　　C.疗程 5～7 天 D.可选用头孢菌素类

　　E.可选用氨基糖苷类药物 F.可单独应用磺胺类药物

　　G.疗程不少于 2 周 H.早期手术治疗

　　提问 3：答案：D、E、G

　　解析：开始经验用药，明确病原菌后给予特异性抗生素治疗。肺炎克雷伯菌肺炎头孢菌素类药物和氨基糖苷类药物为首选用药。两者可联合用药。青霉素、大环内酯类药物、单用磺胺类药物对本病无效。疗程不少于 2 周。如无肺脓肿、脓胸、呼吸道阻塞等并发症，无需手术治疗。

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　　男性，56 岁，吸烟 30 年，以低热 2 个月伴咳嗽气短 2 周入院，痰中略有血丝，肺 CT 示右肺上叶斑片影，右侧胸腔积液，于外院应用哌拉西林/他唑巴坦静滴一周症状无缓解，血常规 5.6×109/L，N62%。

　　提问 1：目前引起胸腔积液可能性大的疾病包括

　　A.肺结核 B.肺脓肿

　　C.肺癌 D.细菌性肺炎

　　E.肺栓塞 F.支气管扩张

　　提问 1：答案：A、C  解析：中年男性，吸烟者首先应考虑肺癌，另外，上叶为结核的好发部位，应想到结核性胸膜炎，

　　细菌性肺炎时白细胞或分类多增高。

　　提问 2：为明确诊断，最应行的检查及处置包括

　　A.痰查瘤细胞 B.心电图 C.PPDD.痰结核菌培养基涂片 E.肺功能

　　F.肺增强 CT G.胸穿

　　H.D 二聚体 I.纤维支气管镜

　　提问 2：答案：A、C、D、G

　　解析：为进一步明确诊断应行胸穿，PPD 等检查，应反复行细菌学检查及脱落细胞检查。

　　提问 3：患者胸腔积液里黄绿色，蛋白 40g/L，ADA79U/L，LDH566U/L 最可能为

　　A.类肺炎胸腔积液 B.结核性胸膜炎

　　C.癌性胸腔积液 D.肺栓塞

　　E.心功能不全

　　提问 3：答案：B

　　解析：结核性胸膜炎颜色多为黄绿色，渗出液，结合 ADA 及 LDH 增高的特点，诊断并不困难。