心血管内科

　　案例分析题

　　男性，52 岁，高血压 5 年。4 小时前突然出现持续胸痛来诊，心电图示典型广泛前壁急性心肌梗死表现，Vl～V6ST 抬高与 T 波融合，V1～V3 病理性 Q 波。，查体心音低钝，血压 150/70mmHg

　　提问 1：首先考虑的诊断是

　　A.急性心包炎

　　B.急性心肌梗死

　　C.急性心力衰竭

　　D.急性肺栓塞

　　E.急性呼吸衰竭

　　F.急性心肌炎提问

　　提问 1：答案：B

　　解析：急性心肌梗死的特征性的心电图改变：(1)ST 段抬高性心肌梗死：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性的改变：①宽而深的病理性 Q 波(少部分患者可没有出现);②ST 段抬高呈弓背向上型;③T 波倒置，宽而深，两支对称。

　　2：哪些检查对患者的诊断帮助

　　A.尿常规

　　B.血常规

　　C.心肌酶谱

　　D.心电图动态观察

　　E.血沉

　　F.心电向量图

　　G.肾功能

　　提问 2：答案：C、D、F

　　提问 3：该患者不易出现下列哪些并发症

　　A.急性感染性心内膜炎

　　B.心脏破裂

　　C.栓塞

　　D.乳头肌功能失调

　　E.心力衰竭

　　F.休克

　　G.室性心律失常

　　H.下消化道出血

　　提问 3：答案：A、H

　　提问 4：若患者出现频发室性期前收缩，哪些措施的应用适当且有效

　　A.尽快改善心肌缺血 B.美托洛尔

　　C.补充血容量 D.阿托品

　　E.胺碘酮 F.纠正低钾状态

　　G.提高心室率

　　H.静脉应用利尿剂

　　I.电复律

　　提问 4：答案：A、B、E、F

　　解析：急性心肌缺血时出现频发室早>5 次/分、多源室早、成对室早、连续室早(短阵室速)、RonT室早可能出现致命性心律失常，改善心肌缺血是治疗的根本，抗心律失常药物首选可降低病死率的β受体阻滞剂，如果效果不理想可选择胺碘酮，同时纠正其他可导致心律失常的情况如低血钾等。

　　备考试题:

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　　48 岁男性，4 年前开始心悸，每年发作 4～5 次，发作时感心悸胸闷，持续约 30 分钟可自然终止，有

　　时可持续 3～6 小时不等，现因胸闷心慌来诊。查体：血压 95/60mmHg，第 一心音强弱不等，心律不

　　齐，心率 116 次/分，脉搏不齐，102 次/分。肝脏增大，双下肢凹陷性水肿。

　　提问 1：根据上述提供信息，考虑其心律失常的诊断为

　　A.心绞痛 B.心室性期外收缩

　　C.三度房室传导阻滞 D.室上性心动过速

　　E.阵发性心房颤动 F.频发房早

　　提问 1：答案：E

　　提问 2：心脏彩超检查结果，舒张期左房内径：46mm，舒张期左室内径：65mm，舒张期右房内径：39mm，舒张期右室内径：23mm，并提示：各室壁运动普遍减弱，二尖瓣有轻度反流，EF0.34。其病因诊断

　　考虑为

　　A.冠心病 B.风湿性心脏病

　　C.扩张型心肌病 D.肥厚型心肌病

　　E.心包积液 F.瓣膜病

　　提问 2：答案：C

　　解析：扩张型心肌病超声特点：各心腔扩大，以左心系统为著，室壁运动普遍减弱。

　　提问 3：关于心律失常的治疗不恰当的观点为

　　A.缓解和消除心律失常的症状

　　B.纠正心律失常引起的血流动力学障碍

　　C.终止致命性心律失常

　　D.预防并发症的出现

　　E.防止心律失常复发

　　F.所 有心律失常都可能导致威胁生命的情况发生，必须治疗

　　提问 3 答案：F

　　提问 4：对患者应用的治疗措施必要的包括

　　A.洋地黄类药物 B.维拉帕米静注

　　C.氨茶碱静注 D.呋塞米静推

　　E.普罗帕酮静推 F.β受体阻滞剂

　　G.ACEI H.抗凝治疗

　　I.改善心肌代谢类药物 J.植入抗心律失常起搏器

　　K.多巴胺注射

　　提问 4：答案：A、D、F、G、H

　　54 岁，男性，胸闷，劳累后胸痛 4 年，疑诊肥厚型梗阻性心肌病来诊。

　　提问 1：下列哪些项目有助于区别陈旧性心肌梗死和肥厚型梗阻性心肌病

　　A.劳力后心绞痛

　　B.心前区杂音可受药物和动作影响

　　C.左室肥厚

　　D.心电图有病理性 Q 波 E.晚电位检查阳性

　　F.心脏超声检查心室肌节段性变薄、运动减弱

　　提问 1：答案：B、F

　　解析：凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使肥厚型心肌病患者心脏杂音的响度有明显变化。如使用β-受体阻滞剂、取下蹲位，使心肌收缩力下降或使左心室容量增加，均可使杂音减轻。

　　提问 2：下列关于肥厚型梗阻性心肌病心电图表现的叙述正确的包括

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V4～6 导联上出现深而窄的 Q 波 B.Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V4～6 导联上出现深而宽的 Q 波 C.常伴随上述导联 T 波直立

　　D.常伴随上述导联 T 波倒置

　　E.Sv1+Rv5 呈有意义的增大提示左室前壁肥厚

　　F.Sv1+Rv5 呈有意义的增大提示右室肥厚

　　G.Sv1+Rv5 值逐年减少与心肌退行性变化有关

　　H.Sv1+Rv5 值逐年减少提示疾病好转

　　I.极少见合并室性心律失常

　　提问 2：答案：A、D、E、G

　　解析：肥厚心肌病的常见心电图表现为：左心室肥大，ST-T 改变，胸前导联出现巨大倒置 T 波。 I、aVL 或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 上常出现深而不宽的 Q 波。

　　提问 3：影响肥厚型梗阻性心肌病流出道狭窄的因素中，下列哪些项是不正确的

　　A.周围循环阻力下降时梗阻减低

　　B.心肌收缩力加强时梗阻加重

　　C.左室腔与左室流出道间压差加大时梗阻加重

　　D.二尖瓣前叶前移明显时梗阻加重

　　E.收缩期容量减少时梗阻加重

　　F.屏气使梗阻减轻

　　提问 3：答案：A、F

　　提问 4：关于肥厚型心肌病的治疗不正确的是

　　A.增强心肌收缩力

　　B.弛缓心肌为主

　　C.维持窦性心律

　　D.减轻心脏前负荷

　　E.重症梗阻性患者可做介入治疗

　　F.应避免剧烈运动

　　G.β受体阻滞剂可预防猝死的发生

　　提问 4：答案：A、D

　　解析：对肥厚型梗阻性心肌病患者应避免激烈运动、持重或屏气，减少猝死的发生。避免应用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸酯制剂，而应以弛缓心肌为主，防止心动过速及维持正常窦性心律。目前主张应用β-受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。