循环系统

　　男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，血压160/90mmhg，心率120次/分，P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺底可闻及细湿罗音，双肺散在哮鸣音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L，心电图：V1 -V6导联ST段压低0.05-0.1mv，血清肌钙蛋白正常。

　　该患者目前最可能的诊断是

　　A、气道梗阻

　　B、肺动脉栓塞

　　C、支气管哮喘

　　D、急性心肌梗死

　　E、急性左心衰竭

　　答案：E，急性左心衰竭：急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。

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　　该患者暂时不宜立即使用

　　A、西地兰

　　B、卡维地洛

　　C、硝普钠

　　D、硝酸甘油

　　E、呋塞米

　　答案：　B，卡维地洛：为α、β受体阻断剂，阻断受体的同时具有舒张血管作用用于治疗轻度及中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压患者。

　　� 禁忌症：⒈NYHA分级Ⅳ级失代偿性心功能不全，需要静脉使用正性肌力药物患者;⒉气管痉挛;⒊二度或三度房室传导阻滞;⒋病态窦房结综合症;⒌心源性休克;⒍严重心动过缓;⒎临床严重肝功能不全患者;⒏对该品过敏者禁用;⒐糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒。

　　该患者心功能分级为

　　A、Killip分级Ⅱ级

　　B、Killip分级Ⅲ级

　　C、Killip分级Ⅳ级

　　D、NYHA分级Ⅲ级

　　E、NYHA分级Ⅳ级

　　答案：E，NYHA分级：心力衰竭的分级，NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。

　　� Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　� Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　� Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　� Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

　　该患者血压控制的目标值至少是

　　A、160/90mmhg

　　B、150/90mmhg

　　C、140/90mmhg

　　D、130/90mmhg

　　E、130/80mmhg

　　答案：E

　　� E，血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制的目标值至少<140/90mmhg;

　　� 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80mmhg;

　　� 老年收缩期高血压的降压目标水平：收缩压140-150mmhg，舒张压<90mmhg但不低于65-70mmhg，有利于冠脉灌注

　　住院期间测餐后血糖3次，餐后2消失血糖为14.0-16.0mmol/L，其降压药物宜首选

　　A、血管紧张素转换酶抑制剂

　　B、利尿剂

　　C、α受体阻滞剂

　　D、钙离子通道阻滞剂

　　E、硝酸酯类药物

　　答案：A，此类药物常作为糖尿病合并高血压的一线用药。

　　� ACEI可有效降低血压，延缓糖尿病性肾小球硬化的进展，降低胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性的作用，有助于血糖控制。

　　� ACEI/ARB类药物肾脏保护机制并非依赖于降血压作用，同时发现，ACEI/ARB对正常血压几乎无影响，低血压危

　　险发生率很低。因此，糖尿病肾病患者即使血压正常，ACEI/ARB类药物仍应作为首选用药

　　男性，55岁，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷，血压90/60mmhg，心率170次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，心电图：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波

　　本病诊断是

　　A、多发性室性早搏

　　B、心房颤动

　　C、心房扑动

　　D、室上性心动过速

　　E、室性心动过速

　　答案： E，室性心动过速的临床表现：

　　� 1.轻者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷、乏力、头晕、出汗;2.重者发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰、心绞痛，甚至衍变为心室颤动而猝死;

　　� 快而略不规则的心律，心率多在120-200次/分，心尖区

　　第一心音强度不等，可有第一心音分裂，颈静脉搏动与心搏可不一致，偶可见“大炮波”;

　　� 基础心脏病的体征。

　　男性，52岁，阵发性心悸半年，时有胸闷，登2楼觉气急3个月，下肢水肿3天来门诊。心电图：窦性心律，心率64次/分，PR间期0.24秒，伴完全性右束支传导阻滞，诊断为扩张型心肌病，心功能不全。入院后给予洋地黄、利尿剂和扩血管药物治疗。第4天突然神志不清，抽搐，听诊心音消失，血压为0mmhg，经抢救后神志清醒，心跳恢复，心率45次/分，并有频发早搏。

　　患者神志不清，抽搐，应考虑为

　　A、心源性休克

　　B、室颤或无脉性室速

　　C、脑栓塞

　　D、一过性脑血管痉挛

　　E、重度心衰

　　答案：B， 室颤临床症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动，愈后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达20%-30%

　　此时处理应

　　A、临时心脏起搏下静点利多卡因

　　B、静注普罗帕酮

　　C、静滴利多卡因

　　D、多巴酚丁胺静脉滴注

　　E、停用所有药物观察

　　答案：A，若出现洋地黄中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。

　　� 心律失常者可用：① 氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效。② 苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺Na-K-ATP 酶，因而有解毒效应。③ 利多卡因，对消除室性心律失常有效。 ⑤心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时，可安置临时起搏器 ，⑦ 对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与地高辛免疫Fab片段。