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呼吸系统内科诊疗技术:肺源性心脏病

来源 :中华考试网 2017-08-18

  一. 急性肺源性心脏病

  【定义】 主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环,致肺动脉主干或其分支广泛栓塞,同时并发广泛肺细小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉压力急剧升高而引起右心室扩张和右心功能衰竭。

  【病因】 常见于肺动脉栓塞,栓子可缘于周围静脉血栓如下肢深静脉和盆腔静脉血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生虫卵栓塞及因操作不当所致空气栓塞。

  【诊断】1.病史:常有长期卧床、手术、骨折、分娩、操作不当及慢性充血性心力衰竭史。

  2.症状:突然出现的剧烈胸痛及与体征不相符合的呼吸困难、胸闷、心悸、发绀,可有剧烈咳嗽,咳暗红色或鲜红色血痰。严重者可出现烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、晕厥、血压下降甚至休克、死亡。

  3.体征:体温增高、心率增快、紫绀,肺部呼吸音减低或伴干湿啰音,累及胸膜者可有胸膜摩擦音和胸腔积液、低血压、心律失常,可出现右心衰竭,部分患者有血栓性静脉炎体征。

  4.辅助检查

  (1)血液检查:血白细胞可正常或升高,红细胞沉降率增快,血清乳酸脱氢酶及胆红素升高。

  (2)心电图:电轴右偏,肺型P波,右束支传导阻滞。

  (3)超声心动图 肺动脉高压,右心室扩大、肥厚,室间隔矛盾运动,左心室舒张功能受损。经食管超声可见右心腔和肺动脉内血栓。

  (4)X线检查:早期可无异常或肋膈角模糊,一侧肺门血管影重及同侧膈肌抬高。

  肺梗塞明显时,可见梗死区卵圆形或三角形密度增高影,底部向外与胸膜相连,可有胸腔积液。

  两肺多发梗塞时,可出现类似支气管肺炎的浸润影,严重者肺动脉段明显突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉增宽。

  (5)其他:CT和放射性核素肺灌注扫描,选择性肺动脉造影可准确了解栓塞部位和范围。

  【治疗】

  卧床、吸氧、止痛、抗休克。

  新鲜血栓或发病2周内的大块肺栓塞或伴休克者,可予溶栓。继以抗凝,首选肝素,注意监测凝血酶原时间PT及激活的部分凝血酶原时间KPTT,大肺动脉栓塞可考虑手术治疗。

  二、慢性肺源性心脏病

  【定义】是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常,肺动脉高压,致右心室扩张和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一种疾病。

  【病因】

  1. 以影响气道为主的疾病

  (1) 慢性阻塞性肺疾病COPD:如慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限时。

  (2) 支气管哮喘、支气管扩张症等。

  2. 以影响肺间质或肺泡为主的疾病

  (1) 肺组织纤维化不伴肺气肿:如肺结核、尘肺、放射病等。

  (2) 肺肉芽肿和广泛纤维化:如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。

  3. 神经肌肉及胸壁疾病

  (1) 神经肌肉疾病:重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰白质炎等。

  (2) 胸壁疾病:广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。

  4. 通气驱动力失常性疾病:包括肥胖-低通气综合征、原发性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等。

  5. 肺血管疾病:广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞,其他原因所致肺动脉炎,原发性肺动脉高压等。

  【诊断】

  (一) 临床表现

  1. 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸,呼吸费力,胸痛、咯血。缺氧、二氧化碳储留、酸中毒甚至中枢系统功能和器质性损伤表现。

  2. 心血管系统症状:右心衰

  (二) 体征

  1. 肺部表现:肺气肿征,心浊音界缩小甚至消失,呼吸音减弱,干湿罗音。

  2. 心脏表现:心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,右心室扩大,可闻三尖瓣听诊区收缩期杂音或可触及剑突下心脏搏动。当出现心力衰竭时,患者有肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、腹水征。心律失常常见。

  (三) 辅助检查

  1. 常规检查:可见红细胞和血红蛋白升高,电解质及酸碱失衡等,部分患者可见肝肾功能改变。

  2. X线检查:

  (1) 慢性肺胸病变X线改变:慢支、肺气肿、肺结核、支气管扩张症、肺纤维化。

  (2) 心血管X线征象:

  1)肺血管X线征象:

  肺动脉段突出≥7mm;

  右下肺动脉主干>15mm,与气管横颈比值≥1.07或经动态观察较原直径增加2mm以上;

  肺动脉主干分支扩大,肺门影增深,搏动增强和肺外周血管影变细。

  2)心脏的X线征象:

  ①心尖上翘或圆凸

  ②右心室流出道(漏斗部),表现为后前位心脏左上部的膨隆,和后前斜位圆锥部的凸出,一般认为凸出>7mm就有诊断意义。

  ③心前缘向前凸隆

  3. 心电图检查:慢性肺原性心脏病心电图诊断标准如下:

  ① 主要条件

  1)额面平均电轴≥ +90。

  2)V1 R/S≥1

  3)重度顺钟向转位(V5 R/S≤1)

  4)RV1+SV5>1.05Mv

  5)aVR R/S 或R/Q≥1

  6)V1~V3呈QS、Qr 、qr(需除外心肌梗死)

  7)肺型P波 :① P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型,结合P电轴>+80°或③当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°。

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