临床表现

1.腹痛部位

一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

协和习题：可引起腹痛的全身性疾病不包括

A.Crohn病

B.过敏性紫癜

C.风湿热

D.铅中毒

E.血卟啉病

答案：A

2.腹痛性质和程度

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致

协和习题：腹部反跳痛的发生机制是

A.肠腔胀气

B.内脏肿大、充血

C.肿瘤淋巴结转移

D.炎症波及腹膜壁层

E.胆管结石并梗阻

答案：D

3.诱发因素

胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4.发作时间与体位的关系

餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指导肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关;卵泡破裂者发作在月经间期。某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如

左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻;

膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解;

胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻;

反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。

协和习题：膝胸或俯卧位可使腹痛减轻提示何种疾病

A.十二指肠淤滞症

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

答案：A

协和习题：仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻，提示何种疾病

A.十二指肠淤滞症

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

答案：B

协和习题：上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻.提示何种疾病

A.十二指肠淤滞症

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

答案：C

协和习题：左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病

A.十二指肠淤滞症

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

答案：D

5.伴随症状

用腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特点警惕;伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)所致。

6.诊断方法及步骤

腹痛的诊断应根据详细的病史资料、腹痛的上述临床表现总结出腹痛的特点，分析其可能的病理本质，结合全面的体格检查特别是腹部检查发现，作为初步诊断，进一步部署必要的实验室内和特殊检查，一般不难确诊。对急性腹痛应特别注意其严重程度及威胁生命的体征，分清内科与外科治疗的限度;对慢性腹痛则应注意腹腔外或全身性病变引起腹痛的鉴别，以及注意器质性与功能性疾病的鉴别。对一时尚无明确诊断者，应密切随方访观察，根据症状的轻重缓急，予以相应处理。切勿随意使用镇痛药，禁用麻醉剂，切忌听之任之。几种常见腹痛疾病的诊断要点详见下表：

腹痛疾病的诊断要点举例

疾病	病史	腹痛部位	性质	腹部体征	伴随症状	实验室检查	特殊检查
急性胃肠炎	饮食不洁 暴饮暴食史	中上腹或全腹	持续胀痛阵发剧痛	局部压痛肠鸣活跃	恶心、呕吐、腹胀、发热等	白细胞增多大便异常
急性胰腺炎	暴饮暴食史 胆结石史	上腹偏左或正中	持续剧痛向左腰背放射	上腹压痛肌紧张轻重不等，重者腹胀、腹水征肠鸣音减少	恶呕、发热、休克等	血细胞增多、血尿、血尿演粉酶↑、腹水淀粉酶↑	腹部平片，D型超声显示局部炎症腹胀、胆系结石
急性胆囊炎	中年女性多见，脂餐后发作，胆结石史	右上腹向右肩放射	胀痛、绞痛	右上腹压痛Muphy征阳性	恶呕、发热、可有黄疸	白细胞升高	B型超声可见胆石
急性阑尾炎	中青年多无诱因	转移性腹痛至右下腹	剧痛	麦氏点压痛肌紧张、反跳痛	早期恶心、呕吐、发热	白细胞增多
胃十二指肠空孔	中年男性多见，溃疡病史，餐后发作	先上腹，迅即扩散全腹	剧烈刀割样	腹部压痛板样强直肝浊音区消失	休克	白细胞增多	X线示膈下游离气体，腹穿抽出渗液
肾输尿管结石	中青年多见	双腰或下腹部，向阴部大腿内侧放射	绞痛性质	肠鸣音消失输尿管区压痛	恶呕、尿路症状	白细胞增多尿常规异常	B型超声、腹部平片发现结石