第十一单元　子宫内膜异位症与子宫腺肌病

	子宫内膜异位症	子宫腺肌病
症状	痛经	痛经
体征	触痛性包块儿、结节	子宫增大、变硬
辅助检查	腹腔镜（金标准）	B超肌层有不规则回声区
治疗	◆假孕疗法（孕激素）； ◆手术（药物治疗无效，或包块较大者）： ＜45岁保留卵巢， ＞45岁做根治性手术	手术 （45岁以下保留卵巢）

　　〖子宫内膜异位症的分期方案〗

　　现多采用1997年美国生育学会(AFS)提出的“ASRM修正子宫内膜异位症分期法(1997年)”。

　　——此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。

　　Ⅰ期(微型)1～5分

　　Ⅱ期(轻型)6～15分

　　Ⅲ期(中型)16～40分

　　Ⅳ期(重型)>40分

　　*若输卵管全部被包应该为16

　　32岁女性，G1P1，5年来痛经，近2年加重，需服止痛药物。查体：子宫正常大小、后位、质中、活动差，右侧可触及直径5cm囊肿，活动差，子宫直肠陷凹(-)。该病的发病原因下列哪项是不正确的

　　A.可由月经血播散引起

　　B.月经期做盆腔检查可引起

　　C.机体免疫功能紊乱可引起

　　D.卵巢生发上皮和腹膜化生可引起

　　E.子宫肌瘤和子宫肥大症可引起

　　『正确答案』E

　　子宫内膜异位症的药物治疗，下列哪项叙述是错误的

　　A.药物治疗使异位内膜萎缩需一定时间，故一般主张连续应用6个月

　　B.曲普瑞林最大优势为副作用不可以预防

　　C.药物对肝有一定影响，故治疗同时必须密切观察肝功能变化

　　D.达那唑有致畸作用，故要求生育的病人最好不用

　　E.高效孕激素疗法停药后妊娠率高，未孕病人宜选用

　　『正确答案』B

　　【考点链接】药物治疗方法归纳

　　1.假孕治疗：孕激素+雌激素、单纯孕激素。

　　①口服避孕药：半年～1年。

　　◎机制：抑制排卵，造成类似妊娠的长期人工闭经状态，从而引起异位内膜组织蜕膜化、萎缩。

　　◎方法：连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，每日1片，连续6～12个月。

　　◎不良反应：较多，但相对较轻微。如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等。

　　②孕激素类药物：口服半年。

　　◎机制：负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。

　　◎用法：口服甲孕酮(安宫黄体酮)，30mg/日，连用6个月;也可选用甲地孕酮、炔诺酮(妇康片)。

　　◎副作用：突破性出血，主要为体内吸收不稳定而致。还有恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加，停药后月经能恢复正常。

　　◎优点：费用较低，副反应也小;停药后妊娠率高。

　　2.假绝经治疗： GnRH-a、达那唑。

　　①促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

　　◎机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

　　故此疗法又称“药物性垂体切除”，或“药物性卵巢切除”。

　　◎用法：目前我国常用的GnRH-a类药物有：

　　亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，月经第1天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3-6次。

　　戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支，

　　曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支。

　　◎效果：

　　用药后3～6周血清雌激素水平达到去势范围→闭经。

　　◎主要副作用：类似围绝经综合征

　　1.血管运动综合征：

　　主要为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵。

　　2.骨质疏松：骨质丢失。

　　骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。

　　◎副作用预防——反向添加

　　该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用GnRH-a 3个月可给予反向添加治疗：

　　每日口服：倍美力0.625mg/d+甲羟孕酮2mg/d。

　　反向添加目的是——使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。

　　②达那唑：

　　为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。

　　◎机制：能抑制FSH、LH峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。

　　◎用法：每次200mg，每日2-3次，月经第1天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。

　　◎不良反应：

　　1)卵巢功能抑制症状及雄性化作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。

　　2)近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。

　　近年来，全身用药临床应用越来越少。

　　3.其他治疗：

　　①孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物。

　　◎机制：抑制FSH、LH释放，不出现排卵前的峰值，进而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降。

　　◎用法：2.5mg，每周服药2次，月经第1天起服，连用6个月。用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10mg/周。

　　◎不良反应：类似达那唑，但轻于达那唑，肝损害轻，特别是在男性化方面表现不明显。

　　②米非司酮：为孕激素受体调节剂。

　　用于治疗子宫内膜异位症使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善疼痛。

　　◎用法：月经第1～3天开始，25mg/d，连用6个月。

　　◎效果：症状缓解率高，但长期疗效有待证实。

　　◎不良反应：烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高

　　优点：无雌激素样影响，也没有用GnRH-a治疗导致骨质丢失的危险。

　　(1-4题共用备选答案)

　　A.达那唑

　　B.孕三烯酮

　　C.戈舍瑞林

　　D.甲羟孕酮

　　E.雄激素

　　1.无转氨酶升高的不良反应的药物为

　　2.对肝功能影响较小，很少因转氨酶过度升高而需中途停药的药物为

　　3.常见不良反应为点滴状出血的药物为

　　4.属于17α-乙炔睾酮衍生物的药物为

　　『正确答案』1.C　2.B　3.D　4.A

　　对子宫腺肌病的治疗，下列哪项最不适宜

　　A.假孕疗法

　　B.全子宫切除、保留双侧卵巢

　　C.吲哚美辛对症治疗

　　D.达那唑持续服用

　　E.促性腺激素释放激素激动剂

　　『正确答案』A

　　『答案解析』子宫腺肌病对药物治疗无效

　　关于子宫内膜异位症治疗

　　A.观察治疗

　　B.保留生育功能手术

　　C.病灶清除术

　　D.保留卵巢功能手术

　　E.根治性手术

　　1.病变轻微，无症状或症状轻微病人，给予

　　2.近绝经期的重症病人，给予

　　3.年轻无生育要求的重症病人，给予

　　4.无子女迫切要求生育，病变累及卵巢者

　　『正确答案』1.A　2.E　3.D　4.B

　　【考点链接】内异症治疗基本原则：