人工流产

　　一、人工流产术

　　二、药物流产

　　三、利凡诺中期妊娠引产

　　一、人工流产术

　　1)手术方式：①负压吸宫术：适用于妊娠10周内。

　　②钳刮术：适用于孕10～14周。

　　2)适应证：①避孕失败要求终止妊娠者;

　　②各种疾病不宜继续妊娠者;

　　③无手术流产禁忌证。

　　3)禁忌证：①各种疾病的急性期，需待治疗好转后住院手术;

　　②生殖器炎症;

　　③全身状况无法耐受手术;

　　④术前相隔4小时两次体温≥37.5℃。

　　4)术前准备：

　　①详细询问病史，进行全身检查及妇科检查;

　　②血或尿hCG测定，超声检查确诊;

　　③实验室检查包括阴道分泌物常规、血常规及凝血方面检测;

　　④术前测量体温、脉搏、血压;

　　⑤解除患者思想顾虑;

　　⑥排空膀胱。

　　5)手术步骤：

　　↓受术者取膀胱截石位。常规消毒外阴和阴道，铺无菌巾。

　　↓做双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况。

　　↓阴道窥器扩张阴道，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇。

　　↓顺子宫位置的方向，用探针探测宫腔方向及深度，根据宫腔大小选择吸管 。

　　↓宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进。扩张到比选用吸头大半号或1号。

　　↓将吸管连接到负压吸引器上，缓慢送人宫底部， 遇到阻力略向后退。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400～500mmHg ，按顺时针方向吸宫腔 1～2圈 。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，此时将橡皮管折叠，取出吸管。

　　↓用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角 ，检查宫腔是否吸净。必要时重新放入吸管，再次用低负压吸宫腔1圈。

　　↓取下宫颈钳，用棉球拭净宫颈及阴道血迹，术毕。

　　↓将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛 。若未见绒毛需送病理检查。

　　6)近期并发症：

　　① 子宫穿孔

　　② 人工流产综合征

　　③ 吸宫不全

　　④ 漏吸

　　⑤ 术中出血

　　⑥ 术后感染

　　⑦ 栓塞

　　①子宫穿孔：较为少见，但为严重的并发症。

　　◇原因：妊娠子宫较为柔软，尤其哺乳期更为明显，易发生穿孔。另外瘢痕子宫妊娠、子宫过度倾屈或畸形等也时有子宫穿孔发生。

　　◇表现：当器材进入宫腔突然感“无底”或深度超过实际原有宫腔深度，或明显且剧烈牵拉痛等，应考虑子宫损伤的可能。

　　◇处理：一旦可疑或诊断为子宫穿孔，应立即停止手术，严密观察患者的生命体征、腹膜刺激症状及腹腔内出血征象——发现内出血增多或疑有临近脏器损伤者，应立即剖腹探查并实施有效处置。

　　②人工流产综合征

　　◇原因：是宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经反射 所致，并与孕妇精神紧张、不能耐受宫颈扩张、牵拉和持续较长时间及不恰当的过高的负压宫腔操作有关。

　　◇表现：指受术者在人工流产中或手术结束时出现心动过缓 、心律失常、血压下降 、面色 苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生抽搐和昏厥 。

　　◇处理：

　　术前——阴道放置前列腺素制剂使宫颈松弛或宫颈管内放置地卡因栓剂可能减轻疼痛

　　术中——术者规范和熟练的操作

　　药物——当出现心率低于60次或上述表征，皮下或静脉注射阿托品0.5～1mg，可有效控制。酌情开放静脉，以利于救治。

　　③ 吸宫不全：为人工流产后常见并发症。

　　◇原因：主要是胚胎组织残留——子宫形态异常、子宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。

　　◇表现：术后阴道流血超过2周，血量过多或流血停止后又有多量流血——应考虑为吸宫不全;

　　超声检查、血HCG动态检测——有助于诊断。

　　◇处理：抗感染治疗同时，再次清宫。

　　④ 漏吸：

　　◇表现：确定为宫内妊娠，但术时未吸到胚胎组织;

　　◇原因：往往因胎囊过小、子宫过度屈曲或宫腔形态异常造成，亦可因子宫穿孔。

　　◇处理：当吸出物未见胎囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，必要时在超声波的引导下进行操作，以便能及时发现问题而采取针对性的有效处置。

　　⑤ 术中出血：

　　◇原因：多发生于妊娠月份较大，或多次妊娠、或有多次人工流产史，以及胚囊着床异常的病例——主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。

　　◇处理：可在扩张宫颈后，宫颈注射催产素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胚胎组织。

　　◇注意：

　　除外——子宫损伤和羊水栓塞。

　　伴有剖宫产史的病例——须警惕瘢痕妊娠的存在。

　　⑥ 术后感染：

　　◇表现：主要表现为体温升高、WBC升高、下腹疼痛、白带浑浊或脓性，不规则流血。

　　双合诊时子宫或附件区有压痛。

　　开始时为子宫内膜炎，如不能及时治疗控制，可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症。

　　◇原因：一般多为吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致，或者术前生殖器即存在感染。

　　◇治疗：卧床休息、支持疗法、宫颈分泌物培养，积极应用抗生素 。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。

　　⑦ 栓塞：

　　◇原因：

　　宫颈损伤、胎盘剥离时血窦开放——为羊水进入血液循环创造了条件;

　　不恰当应用催产素或大管径吸引管伴高负压的吸引——亦可促使发生。

　　◇表现：由于早孕期、中孕期羊水中含细胞等有形物极少，因此其临床表征及严重程度较中孕后期和孕晚期表现得轻和不典型， 但仍需注意鉴别。

　　二、药物流产

　　>>药流适应证：

　　①早期妊娠≤49日可门诊行药物流产;>49日应酌情考虑，必要时住院流产;

　　②本人自愿，血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠;

　　③人工流产术高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形;

　　④多次人工流产术史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。

　　>>用药方法：

　　(一)顿服法

　　(二)分次服法

　　（一）顿服法

　　米非司酮：

　　第1天　晨空腹顿服米非司酮200mg

　　米索前列醇：

　　第3天　到院后——米索前列醇600μg

　　或 阴道后穹窿放置卡前列甲酯1mg

　　（二）分次服法：

　　米非司酮：

　　米索前列醇：

　　到院后——米索前列醇或卡孕栓，用量同顿服方案

　　注意：每次服药前后至少空腹1小时。

　　服药后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。

　　>>药物流产机制

　　RU486是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮——具有抗孕酮、抗糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。

　　RU486对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，故能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合——从而阻断孕酮活性而终止妊娠 。

　　同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素(PG)——促进子宫收缩及宫颈软化 。

　　>>药物流产禁忌证：

　　①有使用米非司酮禁忌证——如：肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史;

　　②有使用前列腺素药物禁忌证——如：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等;

　　③带器妊娠、异位妊娠;

　　④其他：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。

　　>>注意事项：

　　①药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行;

　　②必须在医护人员监护下使用，严密观察出血及副作用的发生情况;

　　③注意鉴别异位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏诊或误诊;

　　④出血时间长、出血多是药物流产的主要副作用。极少数人可大量出血而需急诊刮宫终止妊娠;

　　⑤药流后需落实避孕措施，可立即服用复方短效口服避孕药。

　　三、依沙吖啶（利凡诺）中期引产

　　（一）适应证

　　1)妊娠14~24周，要求终止妊娠而无禁忌证者;

　　2)妊娠4个月以上的胎儿畸形或死胎等;

　　3)因某种疾病不宜继续妊娠者。

　　4)无禁忌证者。

　　(二)禁忌证

　　1)各种疾病急性期的患者;

　　2)术前两次体温在37.5℃以上者;

　　3)急性生殖道炎症，待治愈后方可行羊膜腔内注射;

　　4)妊娠期有反复阴道流血或近期内有阴道出血者;

　　5)肝、肾疾病在活动期或功能明显障碍者；

　　6)相对禁忌证：子宫发育不良，瘢痕子宫(剖宫产术后、肌瘤剔除术后，宫颈陈旧性裂伤等)。

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