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2020年妇产科主治医师考试知识点:不孕症

来源 :中华考试网 2019-09-19

  【概念与分类】

  不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。我国不孕症发病率为7%~10%。

  □原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者;

  □继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。

  注意:

  能怀孕而无正常足月分娩的——为不育。

  如:流产、早产、死胎、死产、宫外孕等,虽妊娠而无活婴获得,不属不孕症范围。

  不孕原因不明——“未找到原因”

  只要还未进行腹腔镜与开腹手术,只能认为是“未找到原因”,因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

  不明原因性不孕——“谜”

  进行过腹腔镜与开腹手术,依然没有找到原因。

  —— 有精子

  —— 有卵子

  —— 有通道

  —— 有子宫、内膜

  —— 有适宜的内分泌环境

  【病因】

  (一)女性不孕因素

  1.卵巢功能障碍

  (1)排卵功能障碍:

  中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征(PCOS)、卵泡黄素化不破裂综合征(LUFS)等。

  (2)黄体功能不全:子宫内膜发育迟缓,与胚胎的发育不能同步,不利于植入。

  (3)全身性疾病:重度营养不良、甲亢甲减等。

  2.输卵管因素 是不孕症最常见因素。

  (1)炎症:输卵管管腔黏连、狭窄、纤毛破坏

  (2)子宫内膜异位症:可以导致盆腔粘连进而引起输卵管功能障碍。

  (3)输卵管先天发育不全、绝育术及宫外孕手术后,也可引起输卵管因素致成不孕。

  3.子宫因素

  (1)先天性畸形

  (2)黏膜下子宫肌瘤

  (3)子宫内膜息肉、子宫内膜炎

  (4)子宫内膜结核

  (5)子宫内膜损伤 人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术等,可引起Asherman综合征。

  4.子宫内膜异位症

  子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%;

  ▲病变可造成——子宫、输卵管、卵巢的粘连,影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕;

  ▲还可能引起——黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。

  5.宫颈因素

  ——宫颈黏液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变,与精子进入宫腔密切相关。

  (1)宫颈重度糜烂、雌激素不足——可影响黏液的量与性状,而影响精子穿入。

  (2)宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞——也影响精子穿入。

  (3)宫颈外口过分狭窄——也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。

  (二)男性不孕因素

  1.精液异常

  如排出精液中无精子,或精子数目过少、畸形过多,活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有:

  (1)先天发育异常:先天性睾丸发育不全,双侧隐睾等。

  (2)慢性消耗性疾病:长期营养不良,慢性中毒(吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物)。

  (3)精神过度紧张:可影响精子生成。

  (4)局部因素:腮腺炎合并睾丸炎所致睾丸萎缩,组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。

  2.阻塞性无精

  ——如:附睾输精管结核致成的输精管阻塞,先天性输精管缺如。

  3.性功能异常

  ——如:生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

  4.内分泌功能障碍

  ——如:男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。

  (三)免疫性不孕

  由于精子、精浆、卵子透明带等,可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

  1.精子免疫

  炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损——可形成自身精子抗体。

  2.女方体液免疫异常

  女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障,使女方形成血清抗精子抗体(AsAb)——AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。

  不孕妇女血清中存在抗卵子透明带抗体(AZP)——可以与卵透明带起反应,封闭精子受体,干扰精子与透明带结合。

  3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

  抗子宫内膜抗体(AEMAb)

  (四)男女双方因素

  1.缺乏性生活基本知识。

  2.双方过度精神紧张。

  【诊断要点】

  通过男女双方全面检查找出原因,是诊断不孕症的关键。

  一、男方检查

  二、女方检查

  三、免疫学检查

  一、男方检查

  √病史采集:询问既往有无慢性病病史,如结核、腮腺炎等;了解性生活情况,有无性交困难……

  √体格检查:包括全身检查和生殖系统检查;

  √精液常规检查:是不孕夫妇首选的检查项目。

  ——需行2~3次精液检查,以明确精液质量。

  二、女方检查

  1.问病史

  2.体格检查 注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况,有无畸形、炎症、包块等。

  3.女性不孕特殊检查

  第一组:B超+卵巢功能检查

  第二组:输卵管通畅试验

  第三组:宫腔镜检查、腹腔镜检查

  第一组:检查卵巢功能的方法有哪些?

  常用的方法有:

  ·B超

  ·基础体温测定

  ·阴道细胞涂片

  ·宫颈黏液检查

  ·经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)

  ·女性激素测定

  ●基础体温测定:单相——无排卵;

  双相——有排卵。

  ●阴道细胞涂片:角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%~60%及60%以上。

  ●宫颈黏液检查:羊齿植物状结晶——E影响;

  椭圆体状结晶——P影响。

  ●经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查):

  增殖期改变——提示无排卵。

  分泌期改变——有排卵;

  分泌特征落后2天——诊断黄体功能不足;

  ●女性激素测定:

  排卵障碍和年龄>35岁女性均应行基础内分泌测定;

  于月经周期第2~4日测定 FSH、LH、E2 ——可反映卵巢的储备功能和基础状态

  排卵期LH测定——有助于预测排卵时间;

  黄体期P测定——有助于提示有无排卵、评估黄体功能。

  ●FSH——闭经患者血FSH>40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭,闭经为卵巢性。

  ●LH——排卵前血LH水平波动在5~10IU/L,排卵前血LH上升,较LH基值增加1倍为起始峰,约16小时达峰值(40~200IU/L),则80%以上在24小时内排卵。

  ●P——血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示已排卵;

  黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml),低于此值可以认为黄体功能不足。

  ●TSH——反映甲状腺功能——高了甲减,低了甲亢

  ●PRL——高了——高催乳素血症,考虑垂体病变

  ●T——高了——存在高雄激素血症,考虑PCOS

  第二组:输卵管通畅试验:

  常用方法有——输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。

  第三组:宫腔镜、腹腔镜

  三、免疫学检查

  1.性交后试验

  2.精子免疫学检查

  【处理要点】

  一、首先应改善患者全身状况

  二、病因治疗(内分泌治疗)

  三、不明原因性不孕的治疗

  四、辅助生殖技术

  二、病因治疗(内分泌治疗)

  1.氯米芬(CC)——是首选的诱发排卵药物。

  2.绝经后促性腺激素(hMG)——促泡长!

  3.高度纯化的FSH——促泡长!

  4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

  5.高催乳素血症——溴隐亭

  6.黄体功能支持——可在基础体温上升3天后,给予黄体酮10~20mg或hCG 2000~3000IU,3~4次。

  7.改善宫颈黏液——于月经周期第5天起,口服戊酸雌二醇1~2mg,连续10天,使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

  三、不明原因性不孕的治疗

  >>对于年轻、卵巢功能良好女性——可期待治疗,但一般试孕不超过3年;

  >>年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者——则建议试行3~6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗,若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。

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