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2020年妇产科主治医师考试知识点:盆腔器官脱垂

来源 :中华考试网 2019-09-12

  一、盆腔器官脱垂(POP)

  【定义】

  【病因】

  维持子宫正常位置的因素

  ①子宫韧带

  ②骨盆底肌肉和筋膜的支托。

  √妊娠、分娩损伤:为最常见病因。

  如:手术助产、第二产程延长、多次分娩、分娩后过早体力劳动等。

  √衰老:随着年龄的增长,特别是绝经后出现的支持结构的萎缩,在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。

  √长期增加腹压:如便秘、长期慢性咳嗽、肥胖、持续负重

  √医源性原因:包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。

  【临床表现】

  (一)症状

  ▼轻症患者——一般无症状。

  ▼重度脱垂——有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感,站立过久或劳累后症状明显,卧床休息则症状减轻。

  ▼阴道前壁膨出——常伴有尿频、排尿困难、残余尿增加,部分患者可发生压力性尿失禁,但随着膨出的加重,其压力性尿失禁症状可消失,甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿,易并发尿路感染。

  ▼阴道后壁膨出——常表现为便秘,甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。

  阴道后壁膨出

  ——常表现为便秘

  ——甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。

  ▼其他并发症状

  1)溃疡:因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡,甚至出血。

  2)溃疡感染:则有脓性分泌物渗出。

  (二)体征

  看见。。。

  (二)体征

  看见。。。

  摸到。。。

  膀胱膨出——在导尿时可在膨出物内触及导尿管

  直肠膨出——肛诊手指的指端可进入阴道凸出的盲袋内

  【诊断】

  根据病史和检查不难确诊。

  妇科检查:

  1.判断脱垂的分度;

  2.有无会阴撕裂及撕裂的程度;

  3.还应判断有无张力性尿失禁。

  【鉴别诊断】

  子宫脱垂应与下列疾病相鉴别:

  ●阴道壁囊肿

  ●子宫内翻

  ●子宫黏膜下肌瘤

  ●宫颈肌瘤

  ●宫颈延长

  【分度】

  要求:

  ●分度方法——手术前后用同一种分度方法即可;

  ●体位——以患者平卧用力向下屏气,脱垂物的最低点为诊断标准;

  ●参照物——为处女膜

  阴道前壁膨出——中国传统分度为3度:

  I度:阴道前壁形成球状物,向下突出,达处女膜缘,但仍在阴道内;

  Ⅱ度:阴道壁展平或消失,部分阴道前壁突出于阴道口外;

  Ⅲ度:阴道前壁全部突出于阴道口外。

  阴道后壁膨出——中国传统分度为3度:

  I度:阴道后壁达处女膜缘,但仍在阴道内;

  Ⅱ度:阴道后壁部分脱出阴道口;

  Ⅲ度:阴道后壁全部脱出阴道口外。

  子宫脱垂的临床分度:

  Ⅰ度轻型:宫颈外口距离处女膜缘<4cm,未达处女膜缘;

  重型:宫颈外口已达处女膜缘,阴道口可见宫颈。

  Ⅱ度轻型:宫颈已脱出阴道口外,宫体仍在阴道内;

  重型:宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。

  Ⅲ度:宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

  【POP-Q脏器脱垂定量分期】

  目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)。

  ▼方法——“六点三线”

  ▼结果——分为5期

  ▼POP-Q分期方法——分为5期

  0期:无脱垂。

  Ⅰ期:脱垂的最远部分在处女膜之上>1cm

  (即量化值<-1cm)

  Ⅱ期:脱垂最远的部分达到处女膜上<1cm

  (即量化值>-1cm但<+1cm)

  Ⅲ期:脱垂最远的部分在处女膜平面>1cm,但少于阴道总长度-2cm

  (即量化值>+1cm)

  Ⅳ期:下生殖器完全外翻

  (脱垂最远的部分至少为阴道全长的数值)

  ▼POP-Q分期——“六点三线”

  POP-Q以处女膜为参照(O点)

  在向下用力屏气时测量各指示点

  以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D)

  以这6点相对于处女膜的位置变化为尺度,对脱垂作出量化

  ——指示点位于处女膜缘内侧记负数

  ——指示点位于处女膜缘外侧记正数

  同时记录阴道总长度(TVL)

  同时记录阴裂的长度(gh)

  同时记录会阴体长度(pb)

  “九宫格”

阴道前壁Aa
cm

阴道前壁Ba
cm

宫颈或阴道顶端C
cm

阴裂的长度gh
cm

会阴体长度pb
cm

阴道总长度TVL
cm

阴道后壁Ap
cm

阴道后壁Bp
cm

后穹窿D
cm

  阴道前壁的测量点:Aa和Ba。

  Aa点——为位于阴道前壁中线距处女膜3cm处,此点相对于处女膜的范围从-3cm至+3cm;

  Ba点——为阴道顶端或前穹隆至Aa点之间,阴道前壁上段的最远点(脱垂最为明显的点),规定在无脱垂的情况下Ba点为-3cm。

  在子宫切除术后阴道完全外翻时,此点为+TVL。

  阴道后壁的测量点:Ap和Bp。

  Ap点——为位于阴道后壁中线距处女膜3cm处,规定Ap点相对于处女膜的测量范围为-3cm至+3cm;

  Bp点——为从阴道后穹隆或阴道顶端至Ap点的阴道后壁上段的最远点(脱垂最为明显的点),规定在无脱垂的情况下Bp点为-3cm。

  在子宫切除术后阴道完全外翻时,此点为+TVL。

  宫颈或阴道顶端测量点:C和D。

  C点——为宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。范围在-TVL~+TVL之间。

  D点——为有宫颈时的后穹隆的位置,代表子宫骶骨韧带附着于宫颈后壁的水平。范围:在-TVL~+TVL之间。

  注意:D点可将骶主韧带悬吊功能丧失与宫颈延长鉴别,当宫颈缺如时可不测量D点。

  宫颈延长——C值减小、D值不变;

  骶主韧带悬吊功能丧失——C值、D值均减小。

  三条线分别为:

  阴道全长(TVL):阴道总长度。

  阴裂的长度(gh):为从尿道外口中点至处女膜后缘的中线距离。

  会阴体长度(pb):为从阴裂的后端边缘至肛门口中点距离。

  除以上解剖学分期,还应建立一套标准有效的描述性功能症状的程度分级,手术前后分别询问患者泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等,评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响。才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。

  推荐应用经中文验证过的问卷:

  盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)

  盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(PISQ-12)

  【治疗】

  治疗原则:安全、有效、简单、个体化

  (一)非手术治疗

  ——对于所有POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。

  (1)盆底肌肉锻炼和物理疗法

  (2)子宫托

  (3)中药和针灸

  ▼盆底肌肉训练(凯格尔运动KegelExercises):

  指有意识得针对盆底的肌肉进行有规律的收缩和舒张训练,以加强盆底肌肉支持作用。

  目前,也可采取声音、电信号等方式,对训练的有效性进行生物反馈,加强盆底肌肉训练的有效性。

  ▼子宫托:

  1.作用支持子宫和阴道壁

  2.禁忌证

  1)重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩

  2)局部炎症、溃疡

  3)经期

  3.注意事项

  1)子宫托大小应适宜

  2)每晚睡前取出,洗净,消毒,次晨再放入

  3)定期复查

  (二)手术治疗

  手术指征:

  对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。

  手术原则:

  根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况,治疗应个体化。

  手术的主要目的

  缓解症状,恢复正常的解剖位置和脏器功能,有满意的性功能并能够维持效果。

  手术方法:

  (1)阴道封闭术、或称纵隔形成术(LeFort手术):

  手术方案:将阴道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣,然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道,术后失去性交功能。

  适应证:仅适用于无性生活要求者、年老体弱不能耐受较大手术,且子宫无恶变可疑者。

  (2)盆底重建术:主要针对中盆腔的建设

  Ⅰ.自身组织修复重建手术:

  ①阴道前后壁修补术——主要针对筋膜修补,为Ⅱ水平重建;

  ②骶棘韧带缝合固定术——通过对顶端悬吊骶棘韧带进行Ⅰ水平重建;

  ③宫骶韧带悬吊术——通过自身宫骶韧带缩短缝合达到顶端悬吊,Ⅰ水平重建目的。

  Ⅱ.经腹或腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术

  ——通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到Ⅰ水平重建。

  Ⅲ.经阴道网片置入手术

  ——顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到Ⅰ水平重建,阴道前后壁植入网片达Ⅱ水平筋膜重建。

  Ⅳ.对于年轻宫颈延长子宫脱垂脱垂患者可行曼氏手术(Manchester手术)

  ——包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。

  (3)阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术:

  适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂,且年龄较大、无需生育要求者。

  ▼注意:在将子宫切除后,应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别相互贯穿缝合,以加强盆底的支托功能。

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