子宫内膜异位症

　　内异症与腺肌病——

　　发病机制及组织发生不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异。

　　·子宫内膜异位症——具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔及宫体肌层以外的身体其他部位，称为子宫内膜异位症。

　　·子宫腺肌病——具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

　　·内异症虽属良性疾病——但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。

　　异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，其中——卵巢、宫骶韧带为最常被侵犯部位。

　　二、发病机理

　　1.种植学说：经血倒流种植→盆腔内病灶

　　淋巴及静脉播散种植→远离盆腔的器官病灶

　　医源性种植→疤痕部位病灶

　　2.体腔上皮化生学说

　　3.诱导学说

　　内异症的形成可能还与下列因素有关：

　　1.遗传因素

　　2.免疫与炎症因素

　　3.其他因素 二噁英在内异症发病中有一定作用。

　　三、病理分类

　　1.大体变化

　　主要病理变化为——异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血。

　　一开始为紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质性瘢痕结节或形成囊肿包块。

　　(1)卵巢型内异症

　　(2)腹膜型内异症

　　(3)深部浸润型内异症

　　(4)其他部位的内异症

　　(1)卵巢型内异症：

　　最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%。

　　病变早期——在卵巢浅表面可见红色、蓝色或棕色等斑点或小囊;

　　随着病变发展——卵巢巧克力囊肿。一般直径多在5cm左右。

　　囊肿反复出血、机化——卵巢与邻近器官紧密粘连、固定、手术时易发生囊壁破裂。

　　(2)腹膜型内异症

　　好发部位：子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下段浆膜。

　　在该处有散在紫褐色出血点或结节，甚至形成包块。

　　输卵管内异症多累及管壁浆膜层，累及黏膜者较少，但输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，可引起输卵管不通。

　　累及宫颈者较少，病灶可位于表浅的黏膜面或深部间质内。

　　盆腔腹膜异位症亦分为两型：

　　◆色素沉着型：即典型病灶——呈蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认;

　　◆无色素沉着型：为异位内膜的早期病变——较色素沉着型更常见，也更具生长活性。

　　表现形式多种多样，依其外观又可分为红色病变和白色病变。

　　——无色素沉着病灶发展成典型的病灶需6～24个月。

　　(3)深部浸润型内异症：

　　病灶浸润深度≥5mm的内异症。

　　累及部位包括：宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁等，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。

　　(4)其他部位的内异症：

　　包括瘢痕内异症(如腹壁切口、会阴切口等)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。

　　2.镜下检查

　　◆典型者——在病灶中可见到子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。

　　◆不典型者——异位内膜反复出血后，组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24%。

　　诊断依据：

　　依据一：由于子宫内膜异位症的出血是来自间质的血管，而不是来自腺上皮或腺体，故镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可确诊此病。

　　依据二：若临床表现和手术时肉眼所见情况十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。

　　病灶特点：

　　异位的内膜可随卵巢分泌周期性激素变化而发生增生期和分泌期改变——但其改变不一定与子宫内膜变化同步。

　　异位内膜极少发生恶变——恶变率低于1%，恶变组织学类型以透明细胞癌及子宫内膜样腺癌为主。

　　四、临床表现

　　(一)症状 有25%患者无任何症状。

　　1.下腹痛和痛经：

　　>>典型症状为——继发性痛经、进行性加重

　　>>少数患者——持续下腹痛、经期加重

　　>>疼痛严重程度——与病灶大小不一定呈正比

　　>>27%～40%患者——无痛经

　　>>注意——痛经不是内异症诊断的必要症状

　　2.不孕：内异症患者不孕率高达40%;

　　原因：

　　>>盆腔微环境改变

　　>>抗子宫内膜抗体增加

　　>>卵巢功能异常(排卵障碍、黄体功能不良)

　　广泛粘连影响精卵运输

　　3.性交不适：

　　多见于子宫直肠陷凹有异位病灶，或局部粘连使子宫后倾固定。

　　4.月经异常：

　　15%～30%的患者有经量增多、经期延长、点滴出血。

　　5.其它特殊症状

　　盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血、肿块。

　　侵及肠道?

　　侵及膀胱?

　　侵及输尿管?

　　瘢痕处异位?

　　6.突发急性腹痛

　　卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。

　　(二)体征

　　双合诊检查盆腔异位症典型的体征：

　　子宫 ——后倾固定，活动受限。

　　附件区 ——囊性包块，粘连不活动，有轻压痛。

　　直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段 ——扪及 触痛性结节。

　　病变累及直肠阴道间隙时 ——可看到蓝紫色斑点或小结节。

　　五、诊断

　　1.B超检查：阴道和腹部B超——其诊断敏感性达和特异性达96%以上。

　　①是鉴别卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异位症的重要手段。

　　②可确定异位囊肿的位置、大小、形状等。

　　2.血清CA125的测定

　　*不能单独用作诊断依据——因为CA125特异性和敏感性均有局限，且与多种疾病交叉阳性。

　　*用于监测疗效和复发更有价值——因为血清CA125水平高低与病变程度呈正相关。

　　*正常值为35IU/ml以下——内异症↑，但不超过200IU/ml。

　　*卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内膜异位症高，两者有一定范围的重叠——应注意加以鉴别。

　　3.人附睾蛋白4(HE4)测定

　　* HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。

　　4.腹腔镜检查：诊断的——金标准

　　治疗的——金手段。

　　下列情况应首选腹腔镜检查：

　　●疑为内异症的不孕症患者;

　　●妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性盆腔痛及痛经进行性加重者;

　　●有症状特别是血清CA125水平升高者。

　　另外：只有在腹腔镜或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。

　　六、鉴别诊断

　　1.卵巢恶性肿瘤 超声图像显示包块为混合性或实性。

　　血清CA125和HE4的表达水平多显著升高。

　　2.盆腔炎性包块 疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛;

　　可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

　　3.子宫腺肌病 痛经多位于下腹正中且更剧烈;

　　经期检查时，子宫触痛明显;

　　子宫多呈均匀性增大，质硬;

　　此病常与内异症并存。

　　七、临床分期

　　Ⅰ期(微型)——1～5分

　　Ⅱ期(轻型)——6～15分

　　Ⅲ期(中型)——16～40分

　　Ⅳ期(重型)——>40分

　　□ 腹膜病灶——得分——看深浅、看大小

　　□ 卵巢病灶——得分——看深浅、看大小、看包裹情况

　　□ 输卵管病灶——得分——看包裹情况

　　□ 子宫直肠陷凹病灶——得分——看粘连封闭情况

　　八、治疗

　　◆内异症治疗的根本目的：

　　缩减和去除——病灶

　　减轻和控制——疼痛

　　治疗和促进——生育

　　预防和减少——复发

　　◆基本原则

　　1.性激素治疗(激素抑制治疗)

　　目的：

　　抑制雌激素合成——使异位内膜萎缩

　　阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激——阻断出血周期

　　适用于：

　　症状明显、有生育要求、无卵巢囊肿形成者

　　治疗方法：

　　假孕疗法(口服避孕药、孕激素)

　　假绝经疗法(GnRH-a、达那唑)

　　其它(米非司酮、孕烯三酮)

　　①口服避孕药：

　　机制：长期连续服用避孕药——造成类似妊娠的长期人工闭经状态，导致内膜萎缩、经量减少。

　　方法：每日1片，连续6～9个月。

　　副作用：恶心、呕吐、警惕血栓形成。

　　②孕激素类药物：

　　机制：抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜——引起内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。

　　用法：如甲羟孕酮30mg/日，连用6个月。

　　副作用：突破性出血、恶心、轻度抑郁、乳房发胀和液体潴留。停药数月后，痛经缓解、月经恢复。

　　优点：费用较低。

　　③米非司酮：

　　机制：为孕激素受体拮抗剂——造成闭经、病灶萎缩。

　　用法：月经第1～3天开始，25～100mg/d，连用6个月。

　　效果：症状缓解率可达90～100%，但长期疗效有待证实。

　　副作用：较轻，包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高。

　　优点：无雌激素样影响，也没有用GnRH-a治疗导致骨质丢失的危险。

　　④孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物。

　　机制：抑制FSH、LH分泌及峰值——进而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降。另：增加游离睾酮含量。

　　用法：月经第1天起服，2.5mg，每周服药2次，6个月为一个疗程。

　　效果：50～100%患者发生闭经，症状缓解率95%以上。

　　优势：与达那唑相比，疗效相近，副作用较低

　　——体重增加一般3～5公斤，低于达那唑;药物引起的肝功上升少于达那唑，特别是在男性化方面表现不明显。

　　⑤达那唑

　　为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。

　　机制：抑制FSH、LH峰、抑制卵巢、并直接与子宫内膜的雌、孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖——最终导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。

　　用法：每次200mg，每日2～3次，月经第1天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。

　　效果：疗程结束后90%症状消失;

　　停药后4～6周恢复月经及排卵。

　　不良反应：

　　1)卵巢功能抑制症状及雄性化作用——如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。

　　2)可引起高密度脂蛋白降低——长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。

　　3)禁用于：肝功能损害、心衰、肾衰、高血压。

　　⑥促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：

　　为人工合成的10肽类化合物，作用与天然GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，效价约是GnRH的100倍。

　　机制：抑制垂体促性腺激素的分泌，

　　——又称“药物性垂体切除”，或“药物性卵巢切除”

　　用法：目前我国常用的GnRH-a类药物有：

　　亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，月经第1天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3～6次。

　　戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支。

　　曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支。

　　效果：用药后2个月雌孕激素水平下降至绝经后水平——开始闭经，痛经缓解。停药后短时间排卵可恢复。

　　主要副作用：

　　低雌激素症状(绝经症状)——主要为潮热、阴道干涩、性欲降低、骨质丢失等。

　　停药后多消失，但骨质丢失需要1年才能恢复。

　　副作用预防：

　　反向添加——该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，应用GnRH-a 3～6个月可给予反向添加治疗：

　　方法：妊马雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg，每日1次;

　　或替勃龙1.25mg/d。

　　2.手术治疗

　　适用于：

　　药物治疗无效

　　较大的异位囊肿者

　　金标准方案：

　　手术方式

　　①保留生育功能的手术

　　②保留卵巢功能的手术

　　③根治性手术

　　①保留生育功能的手术

　　目的：明确诊断

　　去除或破坏病灶

　　分离粘连，恢复正常解剖关系。

　　适应证：适用于药物治疗无效、年轻有生育要求的患者，特别是Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者。

　　复发率：术后复发率40%。术后应尽早妊娠，或加用药物治疗有助于降低复发率。

　　②保留卵巢功能的手术

　　目的：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。

　　适应证：Ⅲ、Ⅳ期患者;

　　症状明显、且无生育要求的45岁以下患者。

　　复发率：术后复发率5%。

　　③根治性手术

　　目的：全子宫+双附件+病灶切除术。

　　适应证：45岁以上重症患者。

　　复发率：几乎不复发。

　　3.联合治疗

　　手术后给予6个月药物治疗——推迟复发。

　　手术前给予3～6个月的药物治疗——缩小病灶，降低手术难度和损失程度。

　　九、预防

　　(一)病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。

　　(二)根据流行病学结果，从以下几个方面进行预防：

　　1.防止经血逆流

　　2.药物避孕

　　口服药物避孕者异位症发病风险降低——对有高发家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。

　　3.防止医源性异位内膜种植

　　尽量避免多次的宫腔手术操作。

　　进入宫腔内的手术，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，手术结束后应冲洗腹壁切口。

　　月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。

　　宫颈及阴道手术不宜在经前进行，以避免经血中内膜碎片种植于手术创面。

　　人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出。

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