第五节　围绝经综合征

　　围绝经期——从出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年。

　　围绝经期综合征——是指围绝经期由于性激素减少导致的躯体和精神心理症状。

　　除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏，也可导致人工绝经。也可发生围绝经期综合征。

　　【定义】

　　围绝经期——出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年。即绝经过渡期至绝经后一年。

　　【内分泌变化特征】

　　最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。

　　雌激素：绝经过渡期——波动;

　　绝经后——极少，来自肾上腺或雄烯二酮转化。

　　孕酮：绝经过渡期——减少;

　　绝经后——无、极少。

　　雄激素：总量下降;

　　绝经前——肾上腺与卵巢间质各分泌50%;

　　绝经后——肾上腺、卵巢间质分泌。

　　促性腺激素：

　　绝经过渡期——波动，FSH水平升高，LH仍在正常范围，FSH/LH<1;

　　绝经后——FSH、LH明显升高，FSH/LH>1，绝经后2～3年达最高峰，高峰维持10年后下降。

　　卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高，是绝经的主要信号。

　　抑制素(inhibin)——绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

　　抗米勒管激素(AMH)——绝经后抗米勒管激素水平下降，较FSH升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。

　　【临床表现】

　　近期症状：

　　① 经紊乱→无排卵性AUB。

　　②血管舒缩症状→潮热，特征性、标志性症状;

　　③自主神经失调症状→心悸、眩晕、头痛、失眠等。

　　④精神神经症状→如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制、记忆力减退等

　　远期症状：

　　①泌尿生殖器绝经后综合征→主要表现为泌尿生殖道萎缩症状;

　　②骨质疏松→骨质吸收增加，导致骨量快速丢失。50岁以上妇女半数以上会发生，一般发生在绝经后5～10年内，最常发生在椎体。

　　③阿尔茨海默病

　　④心血管病变→动脉硬化发病风险较绝经前明显增加

　　【诊断】

　　1.病史

　　2.临床表现

　　3.辅助检查

　　(1)FSH值测定：

　　FSH>10U/L：提示卵巢储备功能下降

　　FSH>40U/L，E2<10～20pg/ml：提示卵巢功能衰竭

　　(2)抗米勒管激素(AMH)测定

　　AMH低至1.1ng/ml——提示卵巢储备下降;

　　若低于0.2ng/ml——提示即将绝经;

　　绝经后——AMH—般测不出。

　　【治疗】

　　1.一般治疗

　　助眠、谷维素、钙剂、维生素D、双膦酸盐类、艾司唑仑等

　　2.性激素治疗(HRT)

　　原则

　　适应证

　　禁忌证/慎用情况

　　治疗方案

　　给药途径

　　副作用及危险性

　　原则：

　　生理性补充、个体化给药、以最小量达到最好效果;

　　应在有适应证而无禁忌证的情况下，科学、合理、规范的应用并定期监测。

　　HRT适应证

　　①绝经相关症状;

　　②泌尿生殖道萎缩症状;

　　③低骨量及绝经后骨质疏松症。

　　HRT禁忌证：

　　①已知或怀疑妊娠;

　　②原因不明的阴道流血;

　　③已知或怀疑患有乳腺癌;

　　④已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤;

　　⑤近6个月内患有活动性血栓疾病;

　　⑥严重肝肾功能障碍;

　　⑦血卟啉症、耳硬化症;

　　⑧与孕激素相关的脑膜瘤。

　　HRT慎用情况：

　　子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史

　　尚未控制的糖尿病及严重高血压

　　有血栓形成倾向

　　胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史

　　已完全缓解的部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等

　　激素补充双刃剑，谨慎小心勤检查;

　　血压血脂和血栓，还有肝肾两功能;

　　激素利刃致癌变，乳腺子宫最常见!

　　用药剂量很讲究，大了癌变小没用;

　　乳房疼痛和出血，除外肿瘤降剂量!

　　肌瘤可能会长大，诱发喘癫神经痛。

　　治疗方案：

　　!无子宫、不怕癌——可单用雌激素

　　!有子宫——给雌必给孕!

　　---HRT常用方案及适用对象---

　　1)雌激素制剂：应用雌激素原则上应选择天然制剂。

　　①戊酸雌二醇:每日口服0.5～2mg;

　　②结合雌激素:每日口服0.3～0.625mg;

　　③17β-雌二醇经皮贴膜：有每周更换两次和每周更换一次剂型;

　　④尼尔雌醇：为合成长效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。

　　2)组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙

　　根据靶组织不同，其在体内的3种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。

　　3)孕激素制剂：

　　常用醋酸甲经孕酮(MPA)，每日口服2～6mg。

　　微粒化孕酮每日口服100～300mg。

　　HRT给药途径：

　　(1)口服：主要优点是血药浓度稳定，但对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。

　　(2)胃肠道外途径：能缓解潮热，防止骨质疏松，能避免肝脏首过效应，对血脂影响较小。

　　①经阴道给药：常用药物有E3栓和E2阴道环及结合雌激素霜。主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。

　　②经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为17β-雌二醇，每周使用1～2次。可使雌激素水平恒定，方法简便。

　　HRT副作用及危险性：

　　1)子宫出血：

　　多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。

　　2)性激素副作用：

　　①雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。

　　②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿，患者常不易耐受。

　　3)子宫内膜癌：

　　长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加，此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂量大小。

　　——但联合应用雌-孕激素，则不增加子宫内膜癌发病风险。

　　4)卵巢癌：

　　——长期应用HRT，卵巢癌的发病风险可能增加。

　　5)乳腺癌：

　　——应用天然或接近天然的雌-孕激素可使增加乳腺癌的发病风险减小，但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。

　　6)心血管疾病：

　　——绝经对心血管疾病的发生有负面影响，HRT对降低心血管疾病发生有益，但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。

　　7)血栓性疾病：

　　——没有证据证明天然雌孕激素会增加血栓风险，但对于有血栓疾病者尽量选择经皮给药。

　　8)糖尿病：

　　——HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。

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