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2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点:多囊卵巢综合征

来源 :中华考试网 2019-08-30

多囊卵巢综合征

  多囊卵巢综合征 (1)病理

  (2)病理生理

  (3)临床表现

  (4)内分泌激素改变

  (5)诊断

  (7)治疗 掌握②②③②③③

  【病理】

  ◆卵巢变化 双侧卵巢增大,表面光滑,白膜增厚硬化,

  包膜下有多个直径2~9mm的囊性卵泡。

  ◆子宫内膜变化 因无排卵,呈增生期内膜;

  有时由于大量雌激素刺激可使子宫内膜增生过长,

  甚至发展为子宫内膜癌。

  【病理生理】

  PCOS病理生理改变范围广泛,但导致这些变化的原因,目前尚不清楚。

  1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

  2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症

  3.肾上腺内分泌功能异常

  4.肥胖

  5.卵巢局部调控因子异常

  1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

  ·垂体分泌失调:下丘脑GnRH脉冲分泌亢进,垂体分泌LH脉冲频率和幅度增加,LH/FSH≥2~3。升高的LH刺激卵巢分泌雄激素,雄激素过多;

  ·卵泡发育异常:FSH相对不足、雄激素过多的微环境,以及卵巢局部调控因子异常等原因,使卵泡发育至一定时期即停滞,无优势卵泡形成,导致多囊卵巢改变;

  ·外周循环雌激素失调:雄烯二酮在外周脂肪组织转化为E1,卵巢多个小卵泡无优势卵泡形成,持续分泌较低水平E2,E1>E2。

  2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症

  √组织器官对胰岛素的敏感性下降——称胰岛素抵抗

  √因胰岛素抵抗,胰岛素水平代偿性升高——形成高胰岛素血症

  √过多胰岛素

  →可增强垂体LH释放

  →促进卵巢和肾上腺分泌雄激素

  →抑制肝脏性激素结合球蛋白合成,使游离睾酮增加

  3.肥胖

  ·肥胖的PCOS患者——有50%存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。

  ·肥胖也可降低肝脏性激素结合球蛋白合成——使游离睾酮增加,雄激素作用被放大。

  ·过多的雄激素——在外周转化为E1。

  4.肾上腺内分泌功能异常

  肾上腺皮质网状带P450c17α酶活动增加,肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进——致使肾上腺分泌过多雄激素。

  50%PCOS患者脱氢表雄酮(DHEA),硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)升高。

  【内分泌激素改变】

  1)雄激素水平高:

  → 雄烯二酮↑

  → 睾酮↑

  → 性激素结合球蛋白↓

  2)雌激素改变:

  →雌酮(E1)明显↑

  →雌二醇(E2)正常或轻度↑,

  恒定于早卵泡期水平

  → E1/E2>1

  3)促性腺激素变化:

  →黄体生成素(LH)升高,但无排卵前峰值;

  → 卵泡刺激素(FSH)低水平;

  → LH/FSH比值增加 ≥2~3。

  4)高胰岛素血症及胰岛素抵抗:

  → 机体存在胰岛素抵抗;

  → 胰岛素高水平;

  大约50%~60%的患者有发展为2型糖尿病的危险。

  5)血清催乳素(PRL)水平高:

  → 20%~35%的患者表现为轻度增高。

  【临床表现】

  【诊断】

  诊断标准:以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。

  ①稀发排卵或无排卵;

  ②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;

  ③卵巢多囊改变:超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml。

  【治疗】

  目标:

  ◎近期治疗目的——是纠正月经紊乱,

  建立排卵性月经周期,

  改善生殖功能,达到妊娠目的;

  ◎远期目标——是减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险。

  原则:

  对抗——雄激素

  纠正——代谢紊乱

  促进——排卵

  肥胖者——减肥

  措施:

  控制月经周期 +抗雄激素 +促排卵

  1.如何控制月经周期?

  (1)口服避孕药:

  常用短效口服避孕药,周期性应用。每3~6个月为1疗程。

  (2)孕激素后半期疗法:

  可调节月经并保护子宫内膜。

  对LH过高分泌同样有抑制作用。

  2.如何抗雄激素?

  (1)糖皮质激素 地塞米松每晚0.25mg

  (2)环丙孕酮

  (3)螺内酯(安体舒通)

  3.如何促排卵?

  (1)枸橼酸氯米芬(CC)

  (2)尿促性素(hMG)

  注意卵巢过度刺激综合征

  4.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗:

  ●二甲双胍(甲福明)

  ●罗格列酮(文迪雅)

  5.手术治疗:

  (1)腹腔镜手术:

  √适合于药物促排卵无效者。

  √行腹腔镜下卵巢表面电灼术或激光打孔术。

  (2)卵巢楔形切除术:

  因卵巢周围粘连率极高,临床已很少应用。

  6.辅助生殖技术:

  ■对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后,有排卵但仍未妊娠的PCOS患者;

  ■多种药物促排卵治疗及辅助治疗仍无排卵,并亟待妊娠的患者;

  ■同时存在其他IVF-ET指征的。

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