多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征 (1)病理

　　(2)病理生理

　　(3)临床表现

　　(4)内分泌激素改变

　　(5)诊断

　　(7)治疗 掌握②②③②③③

　　【病理】

　　◆卵巢变化 双侧卵巢增大，表面光滑，白膜增厚硬化，

　　包膜下有多个直径2～9mm的囊性卵泡。

　　◆子宫内膜变化 因无排卵，呈增生期内膜;

　　有时由于大量雌激素刺激可使子宫内膜增生过长，

　　甚至发展为子宫内膜癌。

　　【病理生理】

　　PCOS病理生理改变范围广泛，但导致这些变化的原因，目前尚不清楚。

　　1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

　　2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症

　　3.肾上腺内分泌功能异常

　　4.肥胖

　　5.卵巢局部调控因子异常

　　1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

　　·垂体分泌失调：下丘脑GnRH脉冲分泌亢进，垂体分泌LH脉冲频率和幅度增加，LH/FSH≥2～3。升高的LH刺激卵巢分泌雄激素，雄激素过多;

　　·卵泡发育异常：FSH相对不足、雄激素过多的微环境，以及卵巢局部调控因子异常等原因，使卵泡发育至一定时期即停滞，无优势卵泡形成，导致多囊卵巢改变;

　　·外周循环雌激素失调：雄烯二酮在外周脂肪组织转化为E1，卵巢多个小卵泡无优势卵泡形成，持续分泌较低水平E2，E1>E2。

　　2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症

　　√组织器官对胰岛素的敏感性下降——称胰岛素抵抗

　　√因胰岛素抵抗，胰岛素水平代偿性升高——形成高胰岛素血症

　　√过多胰岛素

　　→可增强垂体LH释放

　　→促进卵巢和肾上腺分泌雄激素

　　→抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加

　　3.肥胖

　　·肥胖的PCOS患者——有50%存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。

　　·肥胖也可降低肝脏性激素结合球蛋白合成——使游离睾酮增加，雄激素作用被放大。

　　·过多的雄激素——在外周转化为E1。

　　4.肾上腺内分泌功能异常

　　肾上腺皮质网状带P450c17α酶活动增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进——致使肾上腺分泌过多雄激素。

　　50%PCOS患者脱氢表雄酮(DHEA)，硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)升高。

　　【内分泌激素改变】

　　1)雄激素水平高：

　　→ 雄烯二酮↑

　　→ 睾酮↑

　　→ 性激素结合球蛋白↓

　　2)雌激素改变：

　　→雌酮(E1)明显↑

　　→雌二醇(E2)正常或轻度↑，

　　恒定于早卵泡期水平

　　→ E1/E2>1

　　3)促性腺激素变化：

　　→黄体生成素(LH)升高，但无排卵前峰值;

　　→ 卵泡刺激素(FSH)低水平;

　　→ LH/FSH比值增加 ≥2～3。

　　4)高胰岛素血症及胰岛素抵抗：

　　→ 机体存在胰岛素抵抗;

　　→ 胰岛素高水平;

　　大约50%～60%的患者有发展为2型糖尿病的危险。

　　5)血清催乳素(PRL)水平高：

　　→ 20%～35%的患者表现为轻度增高。

　　【临床表现】

　　【诊断】

　　诊断标准：以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。

　　①稀发排卵或无排卵;

　　②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;

　　③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml。

　　【治疗】

　　目标：

　　◎近期治疗目的——是纠正月经紊乱，

　　建立排卵性月经周期，

　　改善生殖功能，达到妊娠目的;

　　◎远期目标——是减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险。

　　原则：

　　对抗——雄激素

　　纠正——代谢紊乱

　　促进——排卵

　　肥胖者——减肥

　　措施：

　　控制月经周期 +抗雄激素 +促排卵

　　1.如何控制月经周期?

　　(1)口服避孕药：

　　常用短效口服避孕药，周期性应用。每3～6个月为1疗程。

　　(2)孕激素后半期疗法：

　　可调节月经并保护子宫内膜。

　　对LH过高分泌同样有抑制作用。

　　2.如何抗雄激素?

　　(1)糖皮质激素 地塞米松每晚0.25mg

　　(2)环丙孕酮

　　(3)螺内酯(安体舒通)

　　3.如何促排卵?

　　(1)枸橼酸氯米芬(CC)

　　(2)尿促性素(hMG)

　　注意卵巢过度刺激综合征

　　4.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗：

　　●二甲双胍(甲福明)

　　●罗格列酮(文迪雅)

　　5.手术治疗：

　　(1)腹腔镜手术：

　　√适合于药物促排卵无效者。

　　√行腹腔镜下卵巢表面电灼术或激光打孔术。

　　(2)卵巢楔形切除术：

　　因卵巢周围粘连率极高，临床已很少应用。

　　6.辅助生殖技术：

　　■对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后，有排卵但仍未妊娠的PCOS患者;

　　■多种药物促排卵治疗及辅助治疗仍无排卵，并亟待妊娠的患者;

　　■同时存在其他IVF-ET指征的。

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