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2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点:功血第二节

来源 :中华考试网 2019-08-27

  第二节 无排卵性异常子宫出血(AUB-O)

  【病因】

  ◇青春期——垂体不给力

  FSH低,卵泡长不熟→不排卵;

  LH无高峰,所以→不排卵。

  ◇绝经过渡期——卵巢不给力

  卵巢耗竭,卵泡质量低下,长不熟→不排卵;

  但是,E低下,通过负反馈→致FSH升高。

  【病理生理】---回忆:正常卵巢周期与月经周期 ---

  ■无排卵性异常子宫出血

  另外,无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。

  主要表现为:

  ① 组织脆性增加

  ② 子宫内膜脱落不完全

  ③ 血管结构与功能异常:

  → 子宫内膜破裂的毛细血管密度增加;

  → 小血管收缩不力造成流血时间延长,流血量增多;

  → 子宫内膜纤溶亢进;

  → 子宫内膜PGE2含量高于PGF2a,血管易于扩张,出血增加。

  【子宫内膜病理变化】

  子宫内膜增生症:

  (1)单纯型增生:

  外观:如瑞士干酪,又称瑞士干酪样增生。

  镜下:腺体数量增多,腺腔囊性扩大,大小不一,可形成假复层,无分泌表现。间质也有增生,将腺体分开。

  ——发展为子宫内膜癌的几率仅为1%。

  (2)复杂型增生:

  子宫内膜腺体高度增生,腺体数量明显增多,出现腺体背靠背现象,间质明显减少。

  腺上皮呈复层或假复层排列,细胞核大,深染,有核分裂象,但无细胞异形性。

  ——约3%可发展为子宫内膜癌。

  只有腺体→增生

  间质→减少

  (3)不典型增生:

  子宫内膜增生伴有细胞不典型。

  镜下:管状或分支腺体排列拥挤,并伴有细胞不典型(包括细胞核增大、多形性、圆形、极性丧失和核仁),病变区域内腺体比例超过间质,腺体拥挤,仅有少量间质分隔。

  ——发生子宫内膜癌的风险较高,属于癌前病变。

  腺上皮细胞→有异形性

  小结:

  ※ 单纯性增生:腺体+间质→都增生

  ※ 复杂性增生:只有腺体→增生

  ※ 不典型增生:腺上皮细胞→有异形性

  【例题】

  下面哪项不是无排卵型异常子宫出血的特点

  A.好发于更年期和青春期

  B.基础体温单相

  C.阴道涂片示中、高度雌激素影响

  D.内分泌测定示FSH持续低水平,LH无高峰形成,雌激素水平不稳定,无孕激素

  E.内膜病理示分泌不良

  『正确答案』E

  【例题】

  高水平雌激素突破性出血典型的表现是

  A.停经后出血,同月经

  B.阴道淋漓出血

  C.经前淋漓

  D.经前经后淋漓

  E.停经后大量出血

  『正确答案』E

  【临床表现】

  ■主要表现为——不规则子宫出血!

  ▲不规则出血

  ——周期、经期、经量都不正常。

  完全没有了周期性!

  √多数不排卵女性表现为月经紊乱,即失去正常周期和出血自限性,出血间隔长短不一,短者几日,长者数月,常误诊为闭经;出血量多少不一,出血量少者只有点滴出血,多者大量出血,不能自止,导致贫血或休克。

  √但少数无排卵妇女可有规律的月经周期,临床上称“无排卵月经”

  【例题】无排卵性异常子宫出血的临床表现不包括

  A.月经周期紊乱

  B.出血期下腹部疼痛

  C.出血量时多时少

  D.停经后较多量阴道流血

  E.经期长短不一

  『正确答案』B

  【诊断】

  3.辅助检查

  第一组:排除其它原因

  (1)全血细胞计数、凝血功能检查。

  (2)尿妊娠试验或血hCG检测:除外妊娠相关疾病。

  (3)超声检查:了解子宫内膜厚度及回声,以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。

  第二组:判定无排卵

  (4)基础体温测定:呈单相型提示无排卵。

  (5)宫颈黏液结晶检查:经前出现羊齿植物叶状结晶,提示无排卵。

  (6)激素测定:测定下次月经前5~9日(相当于黄体中期)血孕酮水平估计有无排卵,孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。

  另:应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平——以了解无排卵的病因。

  第三组:病理学检查,确诊

  (7)刮宫(D&C)或子宫内膜活组织检查

  (8)宫腔镜检查:直视下活检的诊断准确率显著高于盲取。

  诊断性刮宫或宫腔镜下活检——最到位/最给力!

  *适应证:年龄>35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者。

  *目的:

  1.明确子宫内膜病理改变(确诊)

  2.止血(彻底刮宫)

  *结果:经前1~2日或月经来潮6小时内刮宫,见增生期内膜,可确诊为无排卵性功血。

  *注意:若为尽快减少大量出血,可随时刮宫;

  ◎ 无排卵性功血---诊刮时间及结果

  【例题】

  为了鉴别患者是排卵型或无排卵型功血,下述哪项辅助检查是无意义的

  A.周期性孕激素测定

  B.基础体温测定

  C.月经前半周期做诊断性刮宫

  D.周期性阴道脱落细胞涂片检查

  E.经前做宫颈黏液结晶检查

  『正确答案』C

  【鉴别诊断】——排除其他能引起异常子宫出血的疾病。

  1.生殖器官肿瘤

  2.生殖器官感染

  3.妊娠并发症及异常妊娠

  4.性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血

  5.生殖道损伤

  6.全身性疾病

  【治疗】

  药物治疗

  G 药物治疗:

  ◎治疗原则

  出血期——止血并纠正贫血

  血止后——调整周期,预防AUB复发和子宫内膜增生

  有生育要求者——促排卵治疗。

  青春期少女——以止血、调整月经周期为主;

  生育期妇女——以止血、调整月经周期和促排卵为主;

  绝经过渡期妇女——以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。

  第一步:止血

  对于大量出血患者——要求在性激素治疗6小时内见效,24~48小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血,应考虑存在其它器质性病变的可能。

  药物:

  (1)孕激素

  (2)雌激素

  (3)复方短效口服避孕药

  (4)孕激素内膜萎缩法

  (5)雄激素

  (6)GnRH-a

  不同患者,不用药物,不同用法

  (1)孕激素

  ○ 止血机制:使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,停药后内膜脱落较完全,故又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。

  ○ 适用于: ①体内已有一定水平雌激素

  ②血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。

  ○ 不适用于:严重贫血者。

  ○ 用法用量:

  地屈孕酮片10mg,口服,每日2次,共10日;

  微粒化孕酮200~300mg,口服,每日1次,共10日;

  黄体酮20~40mg,肌内注射,每日1次,共3~5日;

  醋酸甲羟孕酮(MPA) :6~10mg,口服,每日1次,共10日。

  (2)雌激素

  ○ 止血机制:应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平,促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血——也称“子宫内膜修复法”。

  ○ 适用于:适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者。

  ○ 不适用于:绝经过渡期(老太太)

  ○ 初始剂量:止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关。首选口服药物,根据出血量和患者状态决定初治用药间隔和用药剂量。

  ○ 用法用量:

  戊酸雌二醇:2mg/次,口服,每6~8小时一次;

  结合雌激素:1.25~2.5mg/ 次,口服,每6~8小时一次。

  不能耐受口服药物者可用苯甲酸雌二醇:3~4mg/d,分2~3次肌内注射。

  ——若出血量明显减少,维持剂量,若出血量未见减少则加量,每日最大量不超过12mg。

  ○ 止血后处理:

  经上述用药,患者止血后每3日递减1/3量

  ↓

  直至维持量(如:戊酸雌二醇1~2mg/d,或结合雌激素0.625~1.25mg/次),维持至血止后的第20日以上。

  ↓

  所有雌激素疗法在患者血红蛋白增加至80~90g/L以上 后均必须加用孕激素,使子宫内膜转化,并在与雌孕激素同时撤退后同步脱落。

  (3)复方短效口服避孕药:

  ○ 适用于:长期而严重的无排卵出血。

  ○ 常用药物:第3代短效口服避孕药,如去氧孕烯-炔雌醇、孕二烯酮-炔雌醇或复方醋酸环丙孕酮

  ○ 用法用量:

  第一阶段——止血:为1~2片/次,每6~8小时一次

  第二阶段——减量:血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日

  第三阶段——调整周期:1片/日维持至血止后的21日停药

  疗程——严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

  (4)孕激素内膜萎缩法:

  ○ 止血机制:高效合成孕激素可使内膜萎缩,达到止血目的

  ○ 不适用于:青春期患者。

  ○ 适用于:绝经过渡期(老太太)

  ○ 用法用量:

  第一阶段——止血:炔诺酮,首剂量为5mg,每8小时一次,直至血止;

  第二阶段——减量:血止后每隔3日递减1/3量,直至维持量为2.5~5.0mg/d;

  第三阶段——使内膜萎缩:持续用至血止后21日停药,停药后3~7日发生撤药性出血。

  也可用左炔诺孕酮 1.5-2.25mg/d,血止后按同样原则减量。

  (5)雄激素:

  ○ 止血机制:雄激素有拮抗雌激素的作用,能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量——间接止血。

  ○ 用法用量:丙酸睾酮25~50mg/d,肌内注射,用1~3日。

  ○ 注意事项:

  ①大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程,也不能使其立即修复,单独应用止血效果不佳。

  ②禁用于青春期。

  (6)GnRH-a:

  也可用于止血的目的。

  但如应用GnRH-a治疗大于3个月,推荐应用雌激素反向添加治疗。

  第二步:调整周期

  对于AUB-O的患者,止血只是治疗的第一步,几乎所有患者都需要调整周期。调整月经周期是治疗的根本,也是巩固疗效、避免复发的关键。

  方法:不同患者,不用药物,不同用法

  (1)孕激素

  (2)口服避孕药

  (3)雌、孕激素序贯(人工周期)

  (4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

  (1)孕激素

  ○ 适用于:体内有一定雌激素水平的各年龄段的患者。

  ○ 用法用量:

  于撤退性出血第15日起,口服地屈孕酮10~20mg/d,用药10日;或微粒化孕酮200~300mg/d,用药10日;或甲羟孕酮4~12mg/d,每日分2~3次口服,连用10~14日。

  酌情应用3~6个周期。

  (2)口服避孕药:

  ○ 适用于:可很好控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。

  ○ 用法:一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。

  生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。

  (3)雌、孕激素序贯法:

  ○ 适用于:如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否为内源性雌激素水平不足,可用雌孕激素序贯法,常用于青春期患者。

  ○ 用法用量:见下图

  (4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

  ○ 机制:宫腔内局部释放左炔诺孕酮20μg/d,抑制子宫内膜生长。

  ○ 适用于:多种药物治疗失败,且无生育要求者。

  第三步:促排卵

  适应证:适用于育龄期功血,尤其是不孕患者。

  青春期患者不应采用促排卵药物来控制月经周期。

  药物:(1)枸橼酸氯米芬(CC)—— 促泡长!首选

  (2)尿促性素(hMG)—— 促泡长!

  (3)绒促性素(hCG)—— 促泡排!

  手术治疗

  手术治疗(药物无效、无生育要求)

  (1)刮宫术:最常用,明确诊断+止血。

  更年期应常规在子宫镜下分段诊刮,以排除细小器质性病变后,再用激素治疗。

  (2)子宫内膜切除术:宫腔镜下电凝、激光或热疗

  适用于——激素治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。

  注意——术前需排除癌或癌前病变。

  (3)子宫切除术

  适用于——患者经各种治疗效果不佳,并了解所有治疗功血的可行方法后,由患者和家属知情选择。

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