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2020年妇产科主治医师考试《滋养细胞疾病》章节考点:滋养细胞肿瘤

来源 :中华考试网 2019-08-23

滋养细胞肿瘤

  (一)侵蚀性葡萄胎

  葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移者。

  多见于葡萄胎术后6个月内。

  恶性程度一般不高,多数仅局部侵犯,预后好。

  (二)绒毛膜癌

  可继发于任何妊娠。

  60%继发葡萄胎;30%继发流产后;10%继发正常妊娠或异位妊娠。

  恶性程度高,早期可发生血行转移。

  【病理——侵蚀性葡萄胎】

  (1)巨检:

  子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,宫腔内可有原发病灶,也可无原发病灶。

  当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可见紫蓝色结节;

  进一步可穿透浆膜层或侵入阔韧带内。

  (2)镜下:

  进入肌层的水泡状组织中可见绒毛结构存在,但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影。

  滋养细胞增生和异型性,组织有出血坏死。

  【病理——绒毛膜癌】

  1.巨检:

  肿瘤侵入子宫肌层内,可穿破浆膜或突向宫腔,单个或多个,无固定形态,与周围组织界线清,质地软脆、海绵状,伴出血坏死。

  2.镜下

  滋养细胞高度增生但不形成绒毛结构,并广泛侵入子宫肌层和破坏血管,造成出血坏死。

  肿瘤不含间质和自身血管,靠侵蚀母体血管而获得营养。

  【病理】

  侵蚀性葡萄胎——恶性程度低

  ——异型性小

  ——镜下:可见绒毛结构或退化的绒毛阴影

  异型性小

  绒毛膜癌——恶性程度高

  ——异型性大

  ——镜下:无绒毛或水泡状结构

  异型性大

  绒癌、侵蚀性葡萄胎、葡萄胎的鉴别

 

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌

先行妊娠

葡萄胎

各种妊娠

潜伏期

6个月以内

12个月以上

绒毛

滋养细胞增生

轻→重

轻→重,成团

重,成团

浸润深度

蜕膜层

肌层

肌层

转移

组织坏死

  【临床表现】

  局部症状

  ·阴道流血:葡萄胎排空后、流产、产后持续不规则阴道流血

  ·子宫复旧不全或不均匀性增大:不恢复;

  ·卵巢黄素化囊肿:持续存在;

  ·腹痛:病灶侵犯、坏死、出血、感染、囊肿破裂或扭转;

  ·假孕症状。

  转移灶症状

  ·肺转移 --- 最常见;

  ·阴道转移 --- 第二常见;

  ·肝,脑转移 --- 主要致死原因;

  ·其他:脾、肾、膀胱、消化道、骨等。

  【诊断】

  『诊断(侵蚀性葡萄胎)』

  1.病史及临床表现:葡萄胎排空术后半年之内……

  2.hCG连续测定:不降、升高、持续…

  葡萄胎清宫后:4周平台、3次升高、持续超过9周以上

  3.B超:子宫肌层内“蜂窝状”阴影

  ——局限性或弥漫性高回声、无包膜。

  4.确诊:任何病灶组织切片中可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。

  『诊断(绒毛膜癌)』

  1.病史及临床表现:

  (1)葡萄胎排空术后一年以上;

  (2)足月产、流产、异位妊娠后。

  2.血β-hCG测定——不降、升高、持续!

  葡萄胎后:4周平台、3次升高、或更长时间;

  人流/正常妊娠/异位妊娠后:4周不降或又升高。

  3.B超、X线、CT:发现转移灶。

  4.确诊:切片“无绒毛或水泡状结构”。

  ①4周平台——4次高水平呈平台状态(±10%),并持续3周或更长时间,即1,7,14,21日;

  ②3次升高——3次上升(>10%),并至少持续2周或更长时间,即1,7,14日。

  滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)

  【分期】——两种分期

  滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)

Ⅰ期 病变局限于子宫

Ⅱ期 病变扩散,但仍局限于生殖器官
盆腔:附件、阴道、阔韧带)

Ⅲ期 病变转移至,有或无生殖系统病变

Ⅳ期 所有其他转移

  协和宋鸿钊教授

  改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)

  ≤6分——为低危(单药化疗)

  ≥7分——为高危(多药联合化疗)

改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)

评分

0

1

2

4

年龄(岁)

<40

≥40

前次妊娠

葡萄胎

流产

足月产

距前次妊娠时间(月)

<4

4~<7

7~12

>12

治疗前血hCG(U/L)

≤103

>103~104

>104~105

>105

最大肿瘤大小(包括子宫)

3~<5cm

≥5cm

转移部位

脾、肾

胃肠道

肝、脑

转移病灶数目

1~4

5~8

>8

先前失败化疗

单药

两种或两种以上联合化疗

  【治疗】

  原则:化疗为主、手术为辅。

  三种疗法

  化疗为主:

  ·低危患者单药化疗

  ·高危患者联合化疗

  放疗:

  主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗

  手术:

  仅限于去除耐药病灶

  (一)化疗

  1.化疗药物:

  目前常用的一线化疗药物有:

  >>甲氨蝶呤(MTX)

  >>放线菌素D(Act-D)

  >>国产更生霉素(KSM)

  >>氟尿嘧啶(5-Fu)

  >>环磷酰胺(CTX)

  >>长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)等。

  2.化疗方案:

  ·低危患者——首选单药化疗

  常用单药化疗方案: ①MTX

  ②MTX+四氢叶酸

  ③Act-D

  ④5-FU

  ·高危患者——首选联合化疗

  联合化疗方案:

  1)5-FU+KSM(更生霉素)

  2)EMA-CO方案(国外首选)

  3.疗效评判:

  ·在每一疗程化疗结束后——应每周测定血hCG;

  ·在每疗程结束后至18日内,血β-hCG下降至少1个对数

  ——为有效。

  4.化疗毒副反应及防治

  1)毒副反应:

  依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。

  2)防治:

  化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。

  了解骨髓及肝肾功能,用药期间严密观察,注意随访及时处理。

  5.停药指征:

  症状、体征消失,原发灶和转移灶消失,每周测定1次β-hCG,连续3次正常后——

  低危患者→至少再给予1个疗程的化疗;

  高危患者→再巩固3个疗程方可停药。

  化疗过程中hCG下降缓慢、病变广泛者 再给予2~3个疗程。

  随访5年无复发者为治愈。

  (二)手术治疗:仅作为辅助治疗。

  (三)放射治疗:主要用于脑转移和肺部耐药病灶。

  【滋养细胞肿瘤-预后】

  (一)侵蚀性葡萄胎

  预后好,多数可用化疗药物治愈,并保留生育能力。

  (二)绒癌

  绒癌死亡率:无化疗时代90%;现在20%~30%。

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