滋养细胞肿瘤

　　(一)侵蚀性葡萄胎

　　葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。

　　多见于葡萄胎术后6个月内。

　　恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好。

　　(二)绒毛膜癌

　　可继发于任何妊娠。

　　60%继发葡萄胎;30%继发流产后;10%继发正常妊娠或异位妊娠。

　　恶性程度高，早期可发生血行转移。

　　【病理——侵蚀性葡萄胎】

　　(1)巨检：

　　子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可无原发病灶。

　　当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节;

　　进一步可穿透浆膜层或侵入阔韧带内。

　　(2)镜下：

　　进入肌层的水泡状组织中可见绒毛结构存在，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。

　　滋养细胞增生和异型性，组织有出血坏死。

　　【病理——绒毛膜癌】

　　1.巨检：

　　肿瘤侵入子宫肌层内，可穿破浆膜或突向宫腔，单个或多个，无固定形态，与周围组织界线清，质地软脆、海绵状，伴出血坏死。

　　2.镜下

　　滋养细胞高度增生但不形成绒毛结构，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。

　　肿瘤不含间质和自身血管，靠侵蚀母体血管而获得营养。

　　【病理】

　　侵蚀性葡萄胎——恶性程度低

　　——异型性小

　　——镜下：可见绒毛结构或退化的绒毛阴影

　　异型性小

　　绒毛膜癌——恶性程度高

　　——异型性大

　　——镜下：无绒毛或水泡状结构

　　异型性大

　　绒癌、侵蚀性葡萄胎、葡萄胎的鉴别

　　【临床表现】

　　局部症状

　　·阴道流血：葡萄胎排空后、流产、产后持续不规则阴道流血

　　·子宫复旧不全或不均匀性增大：不恢复;

　　·卵巢黄素化囊肿：持续存在;

　　·腹痛：病灶侵犯、坏死、出血、感染、囊肿破裂或扭转;

　　·假孕症状。

　　转移灶症状

　　·肺转移 --- 最常见;

　　·阴道转移 --- 第二常见;

　　·肝，脑转移 --- 主要致死原因;

　　·其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。

　　【诊断】

　　『诊断(侵蚀性葡萄胎)』

　　1.病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年之内……

　　2.hCG连续测定：不降、升高、持续…

　　葡萄胎清宫后：4周平台、3次升高、持续超过9周以上

　　3.B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影

　　——局限性或弥漫性高回声、无包膜。

　　4.确诊：任何病灶组织切片中可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。

　　『诊断(绒毛膜癌)』

　　1.病史及临床表现：

　　(1)葡萄胎排空术后一年以上;

　　(2)足月产、流产、异位妊娠后。

　　2.血β-hCG测定——不降、升高、持续!

　　葡萄胎后：4周平台、3次升高、或更长时间;

　　人流/正常妊娠/异位妊娠后：4周不降或又升高。

　　3.B超、X线、CT：发现转移灶。

　　4.确诊：切片“无绒毛或水泡状结构”。

　　①4周平台——4次高水平呈平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日;

　　②3次升高——3次上升(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日。

　　滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)

　　【分期】——两种分期

　　滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)

　　协和宋鸿钊教授

　　改良FIGO预后评分系统(FIGO，2000年)

　　≤6分——为低危(单药化疗)

　　≥7分——为高危(多药联合化疗)

　　【治疗】

　　原则：化疗为主、手术为辅。

　　三种疗法

　　化疗为主：

　　·低危患者单药化疗

　　·高危患者联合化疗

　　放疗：

　　主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗

　　手术：

　　仅限于去除耐药病灶

　　(一)化疗

　　1.化疗药物：

　　目前常用的一线化疗药物有：

　　>>甲氨蝶呤(MTX)

　　>>放线菌素D(Act-D)

　　>>国产更生霉素(KSM)

　　>>氟尿嘧啶(5-Fu)

　　>>环磷酰胺(CTX)

　　>>长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)等。

　　2.化疗方案：

　　·低危患者——首选单药化疗

　　常用单药化疗方案： ①MTX

　　②MTX+四氢叶酸

　　③Act-D

　　④5-FU

　　·高危患者——首选联合化疗

　　联合化疗方案：

　　1)5-FU+KSM(更生霉素)

　　2)EMA-CO方案(国外首选)

　　3.疗效评判：

　　·在每一疗程化疗结束后——应每周测定血hCG;

　　·在每疗程结束后至18日内，血β-hCG下降至少1个对数

　　——为有效。

　　4.化疗毒副反应及防治

　　1)毒副反应：

　　依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。

　　2)防治：

　　化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。

　　了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。

　　5.停药指征：

　　症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次β-hCG，连续3次正常后——

　　低危患者→至少再给予1个疗程的化疗;

　　高危患者→再巩固3个疗程方可停药。

　　化疗过程中hCG下降缓慢、病变广泛者　再给予2～3个疗程。

　　随访5年无复发者为治愈。

　　(二)手术治疗：仅作为辅助治疗。

　　(三)放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶。

　　【滋养细胞肿瘤-预后】

　　(一)侵蚀性葡萄胎

　　预后好，多数可用化疗药物治愈，并保留生育能力。

　　(二)绒癌

　　绒癌死亡率：无化疗时代90%;现在20%～30%。