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2020妇产科主治医师考试《女性生殖系统肿瘤》章节考点:子宫肌瘤

来源 :中华考试网 2019-08-19

子宫肌瘤

  生殖系统最常见良性肿瘤,由平滑肌和结缔组织组成,以平滑肌为主。

  发病年龄:

  30~50岁妇女多见

  尸检30岁以上20%有肌瘤。

  【发病相关因素】

  确切的发病因素不明。

  √好发于生育年龄妇女,大部分绝经后肌瘤萎缩,甚至消退

  ——提示子宫肌瘤的发生与雌、孕激素相关。

  √发生肌瘤部位的瘤组织选择性地保留较高浓度的雌、孕激素或受体,同时肌瘤局部对其代谢能力相对不足

  ——肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。

  雌激素——可促使子宫肌瘤发生

  孕激素——可刺激子宫肌瘤生长

  ※多发肌瘤

  【病理】

  1.巨检:

  肌瘤为实质性球形包块,表面光滑,质地较子宫肌层硬;

  肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜,肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙,故易剥出。

  肌瘤长大或多个相融合时,呈不规则形状。

  切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构。

  颜色和硬度与纤维结缔组织多少有关。

  2.镜检:

  平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成,纵横交错,排列成旋涡状或栅栏状。

  子宫肌瘤一般无核分裂象。

  【肌瘤变性】

  ——肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性。

  玻璃样变(透明变)

  囊性变

  红色变

  脂肪变

  钙化

  肉瘤变

  玻璃样变(透明样变):

  √最常见。

  √切面漩涡状结构消失——代之以均质透明状物。

  √镜下见变性区域平滑肌细胞消失——为透明的无结构区。

  囊性变:

  √常继发于玻璃样变,组织坏死液化所形成。

  √肌瘤内出现大小不等的囊腔,可为单房或多房,内含清亮液体或胶冻状物。

  √镜检——囊腔内壁无上皮覆盖。

  此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别

  红色变:

  √多发生于妊娠期或产褥期——肌瘤体积迅速增大。

  √临床表现——患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热,白细胞计数升高,检查发现肌瘤增大、压痛。

  √肌瘤剖面——呈暗红色,质软,腥臭味。

  √病理检查——可见瘤组织水肿和广泛出血,有小血栓形成。

  脂肪变

  √多见于绝经后患者

  √肌瘤剖面呈黄色,旋涡状结构消失。

  钙化:

  √多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。

  √继发于脂肪变性,脂肪分解为甘油三酯,再与钙盐结合,沉积在肌瘤内。

  √X线摄片可清楚看到钙化阴影。

  肉瘤变:

  即肌瘤恶变——发生率低于1%。多见于年龄较大患者。

  恶变表现:

  √肌瘤在短期内增长迅速;

  √出现不规则阴道流血;

  √绝经后肌瘤继续增大

  【临床表现】——取决于肌瘤与肌壁的关系、大小、部位

  1.症状

  (1)经量增多及经期延长

  (2)下腹部包块

  (3)白带增多

  (4)压迫症状

  (5)其它

  (1)经量增多及经期延长:

  是子宫肌瘤最常见的症状。

  多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

  长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。

  (2)下腹部包块:

  当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时,可从腹部触及。

  (3)白带增多:

  肌壁间肌瘤—— 使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,致使白带增多;

  黏膜下肌瘤—— 一旦感染,可有大量脓样白带。

  若有溃烂、坏死、出血时,可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。

  (4)压迫症状:

  子宫前壁下段肌瘤——可压迫膀胱引起尿频;

  宫颈肌瘤——可引起排尿困难、尿潴留;

  子宫后壁肌瘤——可引起便秘等症状。

  阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内——压迫输尿管使上泌尿道受阻,造成输尿管扩张甚至肾盂积水。

  (5)其它:

  肌瘤增大压迫——下腹坠胀、腰酸背痛。

  肌瘤红色变性——急腹症。

  浆膜下肌瘤蒂扭转——可有急性腹痛;

  子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时——也可引起腹痛。

  黏膜下肌瘤和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤——可引起不孕或流产。

  2.体征

  肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则单个或多个结节状突起;

  浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂;

  黏膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。

  【诊断】

  病史 + 体征 + 超声——诊断多无困难

  辅助检查

  超声检查——能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。

  磁共振检查——可准确判断肌瘤大小、数目和位置。

  若有需要——还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等。

  【鉴别诊断】

  子宫肌瘤应与下列疾病鉴别:

  >>妊娠子宫

  >>卵巢肿瘤

  >>子宫腺肌病

  >>子宫恶性肿瘤:子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌

  >>其它:卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等

  【治疗】

  应根据患者年龄、症状和生育要求,以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。

  1.观察

  2.药物治疗

  3.手术治疗

  4.其它治疗

  1. 观察

  无症状肌瘤一般不需治疗,特别是近绝经期妇女。

  绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失。

  每3~6个月随访一次,若出现症状可考虑进一步治疗。

  2.药物治疗

  ■适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。

  ■常用药物:

  (1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)

  (2)孕激素受体拮抗剂(米非司酮)

  (1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)

  ※作用机制:抑制FSH和LH分泌,降低雌激素至绝经后水平,以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩,但停药后又逐渐增大。

  ※用法用量:采用大剂量连续或非脉冲给药。

  一般应用长效制剂,每月1次。

  肌注亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg,连续使用3~6个月

  ※不良反应:用药后可引起绝经综合征,长期使用可引起骨质疏松等副作用,故不推荐长期用药。

  应用指征:

  ①缩小肌瘤以利于妊娠;

  ②术前用药控制症状、纠正贫血;

  ③术前用药缩小肌瘤,降低手术难度,或使经阴道或腹腔镜手术成为可能;

  ④对近绝经妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。

  (2)米非司酮

  机制:是孕激素受体拮抗剂,竞争孕激素受体,拮抗孕激素作用。

  作用:肌瘤可缩小,作为术前用药或提前绝经使用。

  不良反应:增加子宫内膜增生、内膜癌的风险,不宜长期使用;服药期间患者闭经,停药后恢复月经。

  方法:每日 12.5mg口服,连服3个月,

  3. 手术治疗

  (1)手术适应证

  ①因肌瘤导致月经过多,致继发贫血;

  ②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

  ③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状;

  ④因肌瘤造成不孕或反复流产;

  ⑤疑有肉瘤变。

  (2)手术方式

  >>肌瘤切除术

  >>子宫切除术(全切/次全切)

  >> 肌瘤切除术:

  适用于:年轻(≤35岁),要求保留子宫者

  包括:经腹——肌瘤剔除、

  黏膜下肌瘤和突向宫腔的肌壁间肌瘤——宫腔镜下切除、

  突入阴道的黏膜下肌瘤——阴道内摘除

  注意:术后有残留或复发可能。

  >>子宫切除术

  适用于:不要求保留生育功能或疑有恶变者

  术式:全子宫切除、次全子宫切除。

  注意:术前应行宫颈细胞学检查,排除子宫颈鳞状上皮内病变或子宫颈癌。发生于围绝经期的子宫肌瘤要注意排除合并子宫内膜癌。

  手术路径:可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。

  强调:若选择腹腔镜手术,需要使用粉碎器取出切除的肌瘤或子宫体,因此,术前应尽可能排除子宫肉瘤或合并子宫内膜癌,并向患者及家属说明其风险。

  (4)其他治疗

  非主流治疗方法,主要适用于不能耐受或不愿手术者。

  ①子宫动脉栓塞术(UAE)

  ——该方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险,有有生育要求的妇女一般不建议使用。

  ②宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)

  ——适用于月经量多、没有生育要求,但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。

  ③高能聚焦超声(HIFU) 、微波消融等

  ——存在肌瘤残留、复发,并需要除外恶性病变。

  【子宫肌瘤合并妊娠】

  肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%,占妊娠0.3%~0. 5%,肌瘤小且无症状者常被忽略,实际发病率高于报道。

  1.肌瘤对妊娠影响

  ①流产、早产:黏膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育,造成流产或早产等。

  ②胎盘低置、胎位异常:较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常,胎儿宫内发育迟缓,胎盘低置等。

  ③产道阻塞、难产:位置较低、体积较大的肌瘤在分娩期,可发生产道阻塞、难产。

  ④产后出血:子宫收缩乏力而致产程延长,产后出血等。

  2.妊娠对肌瘤影响:

  ①妊娠期肌瘤迅速增大,也可发生红色变性,出现剧烈腹痛伴恶心。

  ②浆膜下肌瘤可发生蒂扭转。

  3.处理:

  √妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩——但应预防产后出血。

  √若出现梗阻性难产——行剖宫产,酌情切除肌瘤。

  √红色变经保守治疗几乎均能缓解——无效者行手术治疗。

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