子宫肌瘤

　　生殖系统最常见良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，以平滑肌为主。

　　发病年龄：

　　30～50岁妇女多见

　　尸检30岁以上20%有肌瘤。

　　【发病相关因素】

　　确切的发病因素不明。

　　√好发于生育年龄妇女，大部分绝经后肌瘤萎缩，甚至消退

　　——提示子宫肌瘤的发生与雌、孕激素相关。

　　√发生肌瘤部位的瘤组织选择性地保留较高浓度的雌、孕激素或受体，同时肌瘤局部对其代谢能力相对不足

　　——肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。

　　雌激素——可促使子宫肌瘤发生

　　孕激素——可刺激子宫肌瘤生长

　　※多发肌瘤

　　【病理】

　　1.巨检：

　　肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬;

　　肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。

　　肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。

　　切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。

　　颜色和硬度与纤维结缔组织多少有关。

　　2.镜检：

　　平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。

　　子宫肌瘤一般无核分裂象。

　　【肌瘤变性】

　　——肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性。

　　玻璃样变(透明变)

　　囊性变

　　红色变

　　脂肪变

　　钙化

　　肉瘤变

　　玻璃样变(透明样变)：

　　√最常见。

　　√切面漩涡状结构消失——代之以均质透明状物。

　　√镜下见变性区域平滑肌细胞消失——为透明的无结构区。

　　囊性变：

　　√常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。

　　√肌瘤内出现大小不等的囊腔，可为单房或多房，内含清亮液体或胶冻状物。

　　√镜检——囊腔内壁无上皮覆盖。

　　此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别

　　红色变：

　　√多发生于妊娠期或产褥期——肌瘤体积迅速增大。

　　√临床表现——患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤增大、压痛。

　　√肌瘤剖面——呈暗红色，质软，腥臭味。

　　√病理检查——可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。

　　脂肪变

　　√多见于绝经后患者

　　√肌瘤剖面呈黄色，旋涡状结构消失。

　　钙化：

　　√多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。

　　√继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。

　　√X线摄片可清楚看到钙化阴影。

　　肉瘤变：

　　即肌瘤恶变——发生率低于1%。多见于年龄较大患者。

　　恶变表现：

　　√肌瘤在短期内增长迅速;

　　√出现不规则阴道流血;

　　√绝经后肌瘤继续增大

　　【临床表现】——取决于肌瘤与肌壁的关系、大小、部位

　　1.症状

　　(1)经量增多及经期延长

　　(2)下腹部包块

　　(3)白带增多

　　(4)压迫症状

　　(5)其它

　　(1)经量增多及经期延长：

　　是子宫肌瘤最常见的症状。

　　多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

　　长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。

　　(2)下腹部包块：

　　当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时，可从腹部触及。

　　(3)白带增多：

　　肌壁间肌瘤—— 使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使白带增多;

　　黏膜下肌瘤—— 一旦感染，可有大量脓样白带。

　　若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。

　　(4)压迫症状：

　　子宫前壁下段肌瘤——可压迫膀胱引起尿频;

　　宫颈肌瘤——可引起排尿困难、尿潴留;

　　子宫后壁肌瘤——可引起便秘等症状。

　　阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内——压迫输尿管使上泌尿道受阻，造成输尿管扩张甚至肾盂积水。

　　(5)其它：

　　肌瘤增大压迫——下腹坠胀、腰酸背痛。

　　肌瘤红色变性——急腹症。

　　浆膜下肌瘤蒂扭转——可有急性腹痛;

　　子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时——也可引起腹痛。

　　黏膜下肌瘤和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤——可引起不孕或流产。

　　2.体征

　　肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则单个或多个结节状突起;

　　浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂;

　　黏膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。

　　【诊断】

　　病史 + 体征 + 超声——诊断多无困难

　　辅助检查

　　超声检查——能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。

　　磁共振检查——可准确判断肌瘤大小、数目和位置。

　　若有需要——还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等。

　　【鉴别诊断】

　　子宫肌瘤应与下列疾病鉴别：

　　>>妊娠子宫

　　>>卵巢肿瘤

　　>>子宫腺肌病

　　>>子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌

　　>>其它：卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等

　　【治疗】

　　应根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。

　　1.观察

　　2.药物治疗

　　3.手术治疗

　　4.其它治疗

　　1. 观察

　　无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。

　　绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失。

　　每3～6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。

　　2.药物治疗

　　■适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。

　　■常用药物：

　　(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)

　　(2)孕激素受体拮抗剂(米非司酮)

　　(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)

　　※作用机制：抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经后水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩，但停药后又逐渐增大。

　　※用法用量：采用大剂量连续或非脉冲给药。

　　一般应用长效制剂，每月1次。

　　肌注亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，连续使用3～6个月

　　※不良反应：用药后可引起绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松等副作用，故不推荐长期用药。

　　应用指征：

　　①缩小肌瘤以利于妊娠;

　　②术前用药控制症状、纠正贫血;

　　③术前用药缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能;

　　④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。

　　(2)米非司酮

　　机制：是孕激素受体拮抗剂，竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用。

　　作用：肌瘤可缩小，作为术前用药或提前绝经使用。

　　不良反应：增加子宫内膜增生、内膜癌的风险，不宜长期使用;服药期间患者闭经，停药后恢复月经。

　　方法：每日 12.5mg口服，连服3个月，

　　3. 手术治疗

　　(1)手术适应证

　　①因肌瘤导致月经过多，致继发贫血;

　　②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

　　③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状;

　　④因肌瘤造成不孕或反复流产;

　　⑤疑有肉瘤变。

　　(2)手术方式

　　>>肌瘤切除术

　　>>子宫切除术(全切/次全切)

　　>> 肌瘤切除术：

　　适用于：年轻(≤35岁)，要求保留子宫者

　　包括：经腹——肌瘤剔除、

　　黏膜下肌瘤和突向宫腔的肌壁间肌瘤——宫腔镜下切除、

　　突入阴道的黏膜下肌瘤——阴道内摘除

　　注意：术后有残留或复发可能。

　　>>子宫切除术

　　适用于：不要求保留生育功能或疑有恶变者

　　术式：全子宫切除、次全子宫切除。

　　注意：术前应行宫颈细胞学检查，排除子宫颈鳞状上皮内病变或子宫颈癌。发生于围绝经期的子宫肌瘤要注意排除合并子宫内膜癌。

　　手术路径：可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。

　　强调：若选择腹腔镜手术，需要使用粉碎器取出切除的肌瘤或子宫体，因此，术前应尽可能排除子宫肉瘤或合并子宫内膜癌，并向患者及家属说明其风险。

　　(4)其他治疗

　　非主流治疗方法，主要适用于不能耐受或不愿手术者。

　　①子宫动脉栓塞术(UAE)

　　——该方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，有有生育要求的妇女一般不建议使用。

　　②宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)

　　——适用于月经量多、没有生育要求，但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。

　　③高能聚焦超声(HIFU) 、微波消融等

　　——存在肌瘤残留、复发，并需要除外恶性病变。

　　【子宫肌瘤合并妊娠】

　　肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%，占妊娠0.3%～0. 5%，肌瘤小且无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。

　　1.肌瘤对妊娠影响

　　①流产、早产：黏膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育，造成流产或早产等。

　　②胎盘低置、胎位异常：较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常，胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置等。

　　③产道阻塞、难产：位置较低、体积较大的肌瘤在分娩期，可发生产道阻塞、难产。

　　④产后出血：子宫收缩乏力而致产程延长，产后出血等。

　　2.妊娠对肌瘤影响：

　　①妊娠期肌瘤迅速增大，也可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心。

　　②浆膜下肌瘤可发生蒂扭转。

　　3.处理：

　　√妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩——但应预防产后出血。

　　√若出现梗阻性难产——行剖宫产，酌情切除肌瘤。

　　√红色变经保守治疗几乎均能缓解——无效者行手术治疗。

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