卵巢肿瘤

　　●卵巢癌——是女性生殖器三大恶性肿瘤之一;

　　●缺乏有效的早期诊断方法——因而成为“最恶之首”;

　　●可发生于任何年龄——但在不同年龄组组织学类型有所变化;

　　●组织学类型繁多——且不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。

　　●有良性、交界性、恶性——均可发生;

　　【病理类型】

　　1.上皮性肿瘤(50%～70%)

　　◆组织学来源——卵巢生发上皮?输卵管?

　　◆好发于——中老年妇女。

　　◆最多见的卵巢肿瘤

　　在卵巢原发肿瘤中占50%～70%

　　在卵巢恶性肿瘤中占85%～90%

　　2.生殖细胞肿瘤(20%~40%)

　　◆来源于原始生殖细胞的一组肿瘤

　　◆多发生于年轻妇女及幼女，青春期前患者占60%～90%

　　◆除成熟畸胎瘤外——大多数为恶性

　　3.性索-间质肿瘤(5%~8%)

　　“功能性肿瘤”

　　●颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——分泌雌激素

　　●睾丸母细胞瘤——分泌雄激素

　　4.转移性肿瘤(5%~10%)

　　●由其他器官或组织转移至卵巢形成的肿瘤

　　●最常见的原发部位是胃和结肠。

　　●最常见的卵巢转移性肿瘤是库肯勃瘤

　　【临床表现】

　　良、恶性卵巢肿瘤——临床表现有很大不同

　　1.卵巢良性肿瘤

　　√肿瘤较小时——多无症状，常在妇科检查时偶然发现。

　　√肿瘤增大时——感腹胀或腹部扪及肿块。

　　√肿瘤长大占满盆、腹腔时——可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。

　　√检查见：腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。

　　√双合诊和三合诊检查：可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。

　　【临床表现】

　　2.卵巢恶性肿瘤

　　√早期——无症状，无体征

　　√主要症状为：腹胀、

　　腹部肿块(下腹部)

　　腹水

　　√三合诊检查：可在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节

　　√有时：在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。

　　【卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别】

鉴别内容	良性肿瘤	恶性肿瘤
病史	病程长，生长缓慢	病程短，迅速增大
一般情况	良好	可有消瘦、恶病质
包块部位及性质	多单侧，囊性， 光滑，活动	多双侧，实性或囊实性， 不规则，固定， 后穹窿实性结节或包块
腹水征	多无	常有腹水，可查到恶性肿瘤
B型超声	为液性暗区， 边界清晰， 可有间隔光带	液性暗区内有杂乱光团、光电， 肿块界限不清

　　【并发症】

　　1.蒂扭转

　　2.破裂

　　3.感染

　　4.恶变

　　1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症。

　　好发于：瘤蒂长、中等大、活动度良好，重心偏向一侧的肿瘤

　　——成熟畸胎瘤最好发。

　　“蒂”的构成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管。

　　诱因：体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫位置、大小突然改变时;

　　有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。

　　症状：突发一侧下腹剧痛，常伴恶心，呕吐甚至休克。

　　体征：触诊肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显。

　　处理：蒂扭转一经确诊，应尽快行腹腔探查术。

　　注意：首先钳夹蒂部靠子宫侧，再切除肿瘤和瘤蒂

　　——切不可在钳夹前将扭转的蒂部回复，以防血栓脱落造成栓塞。

　　2.破裂

　　原因：有自发性和外伤性两种

　　自发性破裂——常因肿瘤浸润性生长穿破囊壁所致。

　　外伤性破裂——则在腹部受重击、分娩、性交、盆腔检查及穿刺后引起。

　　症状：其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。

　　大囊肿或畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、伴恶心呕吐，进一步可导致腹腔内出血，腹膜炎及休克。

　　体征：腹部妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张

　　原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。

　　处理：应立即手术(术中应尽量吸净囊液，并行细胞学检查;彻底清洗盆、腹腔;切除的标本送病理学检查。)

　　3.感染

　　原因：较少见

　　多继发于蒂扭转或破裂

　　也可由邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散所致。

　　症状：可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、

　　腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。

　　治疗：首先——抗生素抗感染

　　而后——行手术切除肿瘤。

　　但若短期内感染不能控制——宜即刻手术去除感染灶。

　　4.恶变

　　表现：肿瘤迅速生长，尤其双侧性——应考虑有恶变可能

　　处理：应尽早手术。

　　【转移途径】

　　●直接蔓延及盆、腹腔播散——主要的转移方式

　　●淋巴转移

　　●血行转移

　　【分期】

　　卵巢癌、输卵管癌、原性腹膜癌的手术-病理分期(FIGO，2014年)

Ⅰ期 病变局限于卵巢或输卵管

ⅠA 肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞 　　ⅠB 肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞 　　ⅠC 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项； 　　ⅠC1 手术导致肿瘤破裂 　　ⅠC2 手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤 　　ⅠC3腹腔积液或腹腔冲洗发现癌细胞

Ⅱ期 肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌 　　ⅡA 肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢 　　ⅡB 肿瘤蔓延至其他盆腔内组织

Ⅲ期 肿瘤累单侧及双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹转移或证实存在腹膜后淋巴结转移 　　ⅢA1 仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实） 　　ⅢA1（i） 淋巴结转移最大直径≤10mm 　　ⅢA1（ii） 淋巴结转移最大直径＞10mm 　　ⅢA2 显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋马结转移 　　ⅢB 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 　　ⅢC 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）

Ⅳ期 超出腹腔外的远外转移 　　ⅣA 胸腔积液细胞学阳性 　　ⅣB 腹膜外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）

Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢或输卵管 　　ⅠA 肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，表面无肿瘤，腹腔积液或腹腔冲洗液中未找到癌细胞 　　ⅠB 肿瘤局限于两侧卵巢（包膜完整）或输卵管，表面无肿瘤，腹腔积液或腹腔冲洗液中未见恶性细胞 　　ⅠC 在ⅠA或ⅠB的基础上，伴有如下任何一项： 　　ⅠC1 手术导致包膜破裂 　　ⅠC2 手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤 　　ⅠC3 腹腔积液或腹腔冲洗液中发现癌细胞

Ⅱ期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，并有盆腔内扩散（骨盆入口平面以下）或原发腹膜癌  　　ⅡA 肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢 　　ⅡB 肿瘤蔓延到其它盆腔其他组织 　　Ⅲ期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学 　　证实的盆腔外腹腔转移或证实存在腹膜后淋巴结转移 　　ⅢA ⅢA1 仅有腹膜后淋巴结转移（细胞或组织学证实） 　　ⅢA1（i） 淋巴结转移最大直径≤10mm 　　ⅢA1（ii） 淋巴结转移最大直径＞10mm 　　ⅢA2 显微镜下盆腔外腹膜转移，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 　　ⅢB 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 　　ⅢC 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 　　（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）

Ⅳ期：超出腹腔外的远期转移 　　ⅣA期 胸腔积液细胞学阳性 　　ⅣB期 腹膜外器官实质转移（包括肝实质转移、腹股沟淋巴结转移、腹腔外淋巴结转移）

　　卵巢

　　IA—— 一侧卵巢或输卵管

　　IB—— 两侧卵巢或输卵管

　　IC—— IA/IB+腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞

　　盆腔

　　ⅡA—— 子宫/输卵管/卵巢

　　ⅡB—— 其它盆腔脏器

　　出盆腔

　　Ⅲ期—— 腹腔转移和(或)区域淋巴结转移，肝脾表面转移

　　Ⅳ期—— 远期转移(胸水有癌细胞，肝实质转移)

　　※卵巢癌分期※

　　一卵巢，二盆腔，A单 B双 C腹水

　　三期腹腔淋巴结，四期胸水和肝脏

　　手术探查定分期，开腹首先取腹水

　　然后探查取活检，定性定期定方案

　　【诊断】

　　·B超检查：

　　可根据肿块的囊性或实性、囊内有无乳头等判断肿块性质，诊断符合率>90%。但不易测出直径<1cm的实性肿瘤。

　　彩色多普勒超声可测定新生组织的血流变化，有助于诊断

　　·腹部X线摄片：

　　——卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。

　　·MRI、CT、PET检查：

　　MRI——可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。

　　CT——可判断周围侵犯、淋巴结转移及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势。

　　PET——敏感性和特异性均不高，不推荐用于初步诊断。

　　·血清CA125( +血清HE4 )

　　>>80%卵巢上皮癌患者血清CA125水平升高——但不单独用于早期诊断;

　　>>90%以上患者CA125水平与病程进展相关——故更多用于病情监测和疗效评估。

　　·血清AFP

　　>>对卵黄囊瘤——有特异性诊断价值。

　　>>未成熟畸胎瘤、混合型无性细胞瘤中含卵黄囊成分者——AFP也可升高。

　　·血清hCG

　　>>对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。

　　·性激素

　　>>颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——能产生较高水平的雌激素;

　　【鉴别诊断】

　　1.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断

　　(1)卵巢瘤样病变

　　●滤泡囊肿和黄体囊肿最常见

　　●多为单侧，直径≤8cm，壁薄

　　●可暂行观察或口服避孕药，2～3个月自行消失。

　　●若持续存在或长大，应考虑为卵巢瘤。

　　鉴别点：盆腔包块、光滑活动

　　(2)输卵管卵巢囊肿

　　为炎性积液，有盆腔炎病史

　　(3)子宫肌瘤

　　2.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断

　　鉴别点：盆腔包块、粘连固定腹胀、腹水

　　(1)子宫内膜异位症

　　(2)结核性腹膜炎

　　(3)生殖道以外的肿瘤

　　需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别

　　——B超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检查等有助于鉴别。

　　【治疗】

　　原则

　　◇卵巢肿瘤一经发现，应行手术

　　◇良性肿瘤——可在腹腔镜下手术

　　◇恶性肿瘤——手术(±化疗)

　　手术目的

　　①明确诊断

　　②切除肿瘤

　　③恶性肿瘤——进行手术-病理分期

　　④解除并发症

　　一、卵巢上皮性肿瘤

　　最常见

　　多见于中老年妇女——很少发生于青春期前和婴幼儿

　　肿瘤来源于——卵巢表面的生发上皮?

　　输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面后发生?

　　【病理】

　　【发病相关因素】

　　病因尚不清楚。根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成Ⅰ型和Ⅱ型两类。

	Ⅰ型	Ⅱ型
一般情况	生长缓慢，临床上多为Ⅰ期 预后较好	生长迅速，临床上多为进展期 预后不良
组织学类型	包括： 低级别（G1）浆液性癌、 低级别（G1）子宫内膜样癌、 黏液性癌、 透明细胞癌等	主要为 高级别（G3）浆液性癌 高级别子宫内膜样癌
分子遗传学 特征	KRAS、BPAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突变、 高频微卫星不稳定性	p53基因突变

　　携带BRCA1或BRCA2基因胚系突变妇女的卵巢癌的终身发病风险分别为39%～46%和12%～20%，乳腺癌发病风险为65%～74%，被称为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征。

　　【上皮性肿瘤-病理】

　　(1)浆液性肿瘤

　　1)浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%

　　2)交界性浆液性囊腺瘤

　　3)浆液性囊腺癌：占卵巢上皮性癌的75%

　　最多见的卵巢恶性肿瘤

　　1)浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。

　　巨检：多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清亮液体。

　　镜下：见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。

　　另外：当肿瘤上皮间质成分占优势时，称为腺纤维瘤。

　　2)交界性浆液性囊腺瘤：

　　巨检：中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。

　　镜下：见乳头分支纤细，细胞核轻度异型，上皮复层不超过3层，核分裂象<1/HP，无间质浸润，预后好。

　　3)浆液性囊腺癌：占卵巢上皮性癌的75%。

　　巨检：多为双侧，较大，囊实质性，结节或分叶状，切面多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。

　　镜下：见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞异型明显，并向间质浸润。

　　☆及时小结：浆液性肿瘤的病理学特点

浆液性肿瘤
	细胞核	上皮细胞	间质浸润	乳头
浆液性囊腺瘤	无异型性	单层柱状上皮	无	无
交界性 浆液性囊腺瘤	轻度异型性	上皮复层 不超过3层	无	有 乳头向囊外生长
浆液性囊腺癌	明显异型性	上皮复层 一般在4～5层以上	有	有 腔内充满乳头

　　(2)黏液性肿瘤

　　1)黏液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%，黏液性肿瘤的80%。

　　2)交界性黏液性囊腺瘤。

　　3)黏液性囊腺癌：占卵巢上皮癌20%，占卵巢癌的3%～4%。

　　4)腹膜假黏液瘤(PMP)。

　　1)黏液性囊腺瘤：

　　巨检：多为单侧，体积较大。表面光滑，切面多房，充满胶冻样黏液，囊内很少有乳头生长。

　　镜检：见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。

　　注意：少数可自行破裂——继发腹膜粘液瘤。

　　(盆、腹腔内见丰富的胶冻状团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞为良性，仅限腹膜表面生长，不浸润脏器实质。)

　　2)交界性黏液性囊腺瘤：

　　巨检：一般较大，几乎均为单侧，瘤体较大，通常直径>10cm，表面光滑，切面常为多房或海绵状，囊壁增厚，可有细小、质软乳头形成。

　　镜下：见胃肠型细胞复层排列，细胞有异型，可形成绒毛状或纤细丝状乳头。

　　3)黏液性囊腺癌：占卵巢上皮癌20%，占卵巢癌的3%～4%。

　　巨检：瘤体巨大(中位18～22cm)，单侧，表面光滑，切面多房或实性，可有出血、坏死。

　　镜下：见异型黏液性上皮排列成腺管状或乳头状，出现融合性或毁损性间质浸润。

　　※及时小结：粘液性肿瘤的病理学特点

粘液性肿瘤
	细胞核	上皮细胞	间质浸润	囊内乳头
粘液性囊腺瘤	无异型性	单层柱状上皮	无	无、很少
交界性 粘液性囊腺瘤	轻度异型性	上皮复层 不超过3层	无	有（细、少）
粘液性囊腺癌	明显异型性	上皮复层 超过3层	有	有（粗、多）

　　4)腹膜假黏液瘤(PMP)：

　　几乎均继发于——低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌。

　　以盆腔和(或)腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块为特征。

　　多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质，

　　镜下以大量黏液内见少许轻中度异型的黏液性上皮为特征。

　　(3)卵巢子宫内膜样肿瘤：

　　良性、交界性——少见

　　卵巢子宫内膜样癌——恶性，占卵巢癌的10%～15%。

　　巨检：肿瘤多为单侧，较大(平均直径15cm)，切面囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。

　　镜下：与子宫内膜癌十分相似，可同时并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发。

　　补充说明：

　　上皮癌也分为——G1(高分化，低度恶性)

　　G2(中分化，中度恶性)

　　G3(低分化，高度恶性)

　　组织学分级影响预后——分级越高预后越差，且较组织学类型更重要。

　　【治疗】

　　1.良性肿瘤

　　年轻、单侧——行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢;

　　年轻、双侧——行肿瘤剔除术;

　　绝经后妇女——可行子宫及双附件切除术或单侧附件切除术。

　　【手术注意事项】

　　术中应剖检肿瘤——必要时做冰冻切片;

　　肿瘤应完整取出——尽可能防止破裂、囊液流出;

　　巨大良性囊性肿瘤——可穿刺放液后取出;

　　2.恶性肿瘤

　　初次治疗原则——首选手术(±化疗)

　　(1)手术治疗

　　——是治疗卵巢上皮癌的主要手段，初次手术的彻底性与预后密切相关。

　　手术原则：

　　早期卵巢上皮癌(FIGOⅠ、Ⅱ期)——应行全面分期手术。

　　年轻、肿瘤局限单侧卵巢Ⅰ期患者，签字要求保留生育功能

　　——保留生育功能手术。

　　晚期卵巢上皮癌——行肿瘤减灭术。

　　【全面分期手术】

　　足够大的腹部正中直切口;

　　留取腹腔积液或腹腔冲洗液——行细胞学检查;

　　全面探查全部腹膜及腹腔脏器表面——活检任何可疑病灶;

　　正常腹膜随机盲检——包括右半横膈下面、膀胱返折、直肠子宫陷凹、左右侧结肠旁隐窝、双侧盆壁;

　　全子宫和双附件切除;

　　结肠下网膜切除;

　　选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除;

　　粘液性肿瘤者——应行阑尾切除。

　　【保留生育功能手术】

　　全面分期手术;

　　患侧附件切除;

　　保留子宫和对侧附件;

　　【肿瘤减灭术】

　　目的——切除所有原发病灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器;

　　理想的肿瘤减灭术——最大残余灶直径<1cm;

　　[中间型手术]——无法达到满意肿瘤减灭术的ⅢC、Ⅳ患者(先行2～3个月化疗+肿瘤减灭术)

　　(2)化学治疗

　　——除经过全面分期手术的ⅠA期和ⅠB期且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。

　　多采用铂类为基础的联合化疗——其中TC方案，即:铂类联合紫杉醇为“金标准”的一线化疗方案。

　　一般采用静脉化疗。

　　早期患者3～6个月疗程，晚期患者6～8个月。

　　(3)放射治疗——价值有限。

　　(4)其它治疗——细胞因子治疗，如：白介素-2、干扰素、胸腺素等。

　　3.交界性肿瘤

　　参照卵巢癌手术方法

　　4.复发性癌

　　卵巢上皮癌一旦复发，预后很差，治疗主要考虑患者的生命质量

　　卵巢生殖细胞肿瘤

　　√来源于——卵巢生殖细胞

　　√发病率——仅次于上皮性肿瘤，约占卵巢肿瘤20%～40%;

　　√好发于——年轻妇女及幼女，青春期占60%～90%

　　√除成熟畸胎瘤等少数组织类型外——大多类型为恶性肿瘤。

　　【病理】

　　1.畸胎瘤：

　　由多胚层组织结构组成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。

　　◆多数成熟——为囊性，为良性。

　　◆少数未成熟——为实性，为恶性。

　　1)成熟畸胎瘤(皮样囊肿)：

　　◆良性

　　◆占生殖细胞肿瘤85%～97%，畸胎瘤95%以上。

　　◆可发生于任何年龄，以20～40岁居多。

　　◆巨检：

　　多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。

　　易发生蒂扭转

　　多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。

　　X线可见高密度影

　　囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节“。

　　◆头节易恶变——鳞癌

　　◆恶变率2%～4%，多发生于绝经后妇女;

　　2)未成熟畸胎瘤：

　　√是恶性肿瘤——占卵巢畸胎瘤1%～3%。

　　√好发于——多见于年轻患者，平均年龄11～19岁。

　　√多为实性——肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。

　　√肿瘤的恶性程度——根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。

　　2.无性细胞瘤：

　　√好发于——青春期及生育期妇女。

　　√单侧居多——右侧多于左侧。

　　√中度恶性——对放疗最敏感。

　　√巨检：肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，表面光滑，触之如橡皮样。

　　√镜下：见圆形或多角形大细胞……

　　3.卵黄囊瘤(内胚窦瘤)

　　√罕见——占卵巢恶性肿瘤的1%。

　　√多见于——儿童及青少年。

　　√为单侧——肿瘤较大，圆形或卵圆形。

　　√瘤细胞产生甲胎蛋白——故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监测时的重要标志物。

　　√恶性程度高——肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。

　　√对化疗——十分敏感。

　　【治疗】

　　1.良性生殖细胞肿瘤

　　同前——良性上皮性肿瘤

　　√单侧肿瘤——行患侧卵巢肿瘤剔除或单侧卵巢切除术

　　√双侧肿瘤——肿瘤剔除术;

　　√绝经后妇女——可行子宫及双附件切除术或单侧附件切除术。

　　2.恶性生殖细胞肿瘤

　　初次治疗原则——手术+化疗

　　(1)手术治疗

　　——建议行全面分期手术。

　　——对年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润，均可行保留生育功能手术。

　　注意——不同于卵巢癌

　　——对复发者，仍主张积极手术。

　　注意——不同于卵巢癌

　　(2)化学治疗

　　√除了Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗。

　　√常用化疗方案：

　　注意——不同于卵巢癌

　　BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)

　　EP (依托泊苷+顺铂)

　　(3)放疗

　　√无性细胞瘤对放疗敏感;

　　√但是放疗会破坏患者卵巢功能——已极少应用，仅用于治疗复发的患者

　　卵巢性索-间质肿瘤

　　占卵巢肿瘤的5%～8%。

　　来源于——原始性腺中的性索及间质组织，

　　●由性索演化形成的肿瘤为——颗粒细胞瘤或支持细胞瘤

　　●由间质演化形成的肿瘤为——卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。

　　●肿瘤可以由单一细胞构成，也可由不同细胞混合构成。

　　●此类肿瘤常有内分泌功能，故又称为卵巢功能性肿瘤。

　　【病理】

　　“功能性肿瘤”

　　●颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——分泌雌激素

　　●支持细胞-间质细胞瘤(睾丸母细胞瘤)——分泌雄激素

　　(1)颗粒细胞瘤：

　　1)成人型 占95%，低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45～55岁。

　　2)幼年型 仅占5%，主要发生在青少年。

　　(2)卵泡膜细胞瘤：

　　√常与颗粒细胞瘤合并存在，也可单一成分。

　　√纯卵泡膜细胞瘤——为良性肿瘤，恶性较少见，预后好。

　　√因分泌雌激素——常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。

　　√巨检……

　　(3)纤维瘤：

　　是较常见的良性肿瘤——占卵巢肿瘤的2%～5%。

　　多见于——中年妇女

　　巨检：单侧居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性，坚硬。

　　镜下：见梭形瘤细胞，排列呈编织状。

　　纤维瘤伴有胸腔积液或腹腔积液者——称Meg综合征 (梅格斯综合征 Meigs syndrome)。

　　手术切除肿瘤后——积液可自行消失。

　　(4)支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)：

　　√高分化者——属良性

　　√中、低分化者——属恶性

　　√可分泌雄激素——具有男性化作用

　　【治疗】

　　1.良性性索-间质细胞肿瘤

　　同前——良性上皮性肿瘤

　　单侧肿瘤——行患侧卵巢肿瘤剔除或单侧卵巢切除术

　　双侧肿瘤——肿瘤剔除术;

　　绝经后妇女——可行子宫及双附件切除术或单侧附件切除术。

　　2.恶性性索-间质细胞肿瘤

　　同前——上皮癌

　　(1)手术治疗

　　√手术方法参照卵巢上皮癌

　　(2)术后辅助治疗

　　Ⅰ期低危患者——不需辅助治疗;

　　Ⅰ期高危患者(肿瘤破裂、G3、直径> 10～15cm)——可选择化疗或放疗;

　　Ⅱ ～Ⅳ期——术后应给予化疗、或残余灶放疗。

　　化疗方案——BEP或TC

　　转移性肿瘤(继发性肿瘤)

　　√体内任何部位的原发性癌——均可转移到卵巢，预后差。

　　√最常见的原发部位是——胃和结肠。

　　√最常见的转移性肿瘤——库肯勃瘤(印戒细胞癌)

　　【病理】

　　库肯勃瘤(印戒细胞癌)

　　→临床表现缺乏特异性，预后极差。

　　→巨检：双侧性、中等大、多保持卵巢原状或呈肾形，一般无粘连;

　　→镜下：见典型印戒细胞，能产生黏液。

　　【治疗】

　　→治疗原则是缓解和控制症状。

　　→绝大多数库肯勃瘤治疗效果不佳，预后极差。

　　恶性肿瘤预后

　　影响预后最重要的因素是：

　　■肿瘤期别→最重要

　　■初次手术后残存灶的大小

　　■病理类型等

　　——期别越早、残存灶越小预后越好。

　　恶性肿瘤随访与监测

　　恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。

　　□一般在治疗后第1年，每3个月随访一次;

　　□第2年后每4～6个月一次;

　　□第5年后每年随访一次。

　　妊娠合并卵巢肿瘤

　　妊娠合并成熟畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多——占90%;

　　(1)临床表现：

　　√症状：若无并发症，一般无明显症状;

　　√体征：早期可扪及盆腔肿块，中期以后不易发现，需B超诊断;

　　(2)并发症及影响：

　　√早期妊娠时——可致流产;

　　√中期妊娠时——易并发蒂扭转;

　　√晚期妊娠时——可引起胎位异常;

　　√分娩时——可阻塞产道导致难产、甚至肿瘤破裂;

　　√肿瘤本身——妊娠期迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散

　　(3)处理原则

　　1.早孕合并卵巢囊肿——可等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产，术后注意保胎

　　2.妊娠晚期发现者——可等待至足月行剖宫产，同时切除肿瘤。

　　3.若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤——均应尽早手术治疗，其处理原则同非孕期

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