CIN与宫颈癌

　　一、子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)

　　——是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。好发于25～35岁妇女。

　　低级别鳞状上皮内病变(LSIL)——大都可以自然消退;

　　高级别鳞状上皮内病变(HSIL)——可能发展为浸润癌，为癌前病变。

　　通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈浸润癌行之有效的措施。

　　【发病相关因素】

　　SIL和子宫颈癌与以下因素高危相关：

　　人乳头瘤病毒感染、

　　多个性伴侣、性生活过早(<16岁)

　　早年分娩、多产

　　与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女

　　性传播疾病

　　吸烟

　　经济状况低下

　　口服避孕药和免疫抑制等因素相关

　　人乳头瘤病毒(HPV)

　　目前已明确HPV感染是子宫颈癌发生的主要病因。已接近90%的SIL和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危HPV感染。

　　高危型HPV以16、18为主——可引起SIL和子宫颈癌。

　　高危型HPV产生病毒癌蛋白——E6、E7。

　　E6、E7分别作用于宿主细胞的——抑癌基因p53、Rb，使之失活或降解→癌变。

　　HPV主要通过性行为传播——30岁以下女性多为一过性HPV感染，绝大多数通过自身免疫可以清除HPV，而持续高危型HPV感染者有可能发展成为SIL和宫颈癌。

　　接种HPV预防性疫苗可以实现子宫颈癌的一级预防(了解)。

　　【组织发生】

　　SIL及宫颈癌的发生过程

　　——移行带区、多病灶、“由底及表”、缓慢发展过程。

　　鳞状上皮化生?

　　鳞状上皮化?

　　【病理学诊断和分级】

　　以前：宫颈上皮内瘤变(CIN)——分三级(CIN Ⅰ→CIN Ⅱ→CIN Ⅲ)

　　现在：宫颈鳞状上皮内病变(SIL)——分二级( LSIL　HSIL )

　　以前：宫颈上皮内瘤变(CIN)——不典型增生。

　　①轻度(Ⅰ度)：病变局限在上皮层下1/3→CIN Ⅰ

　　②中度(Ⅱ度)：病变局限在上皮层下1/3～2/3→CIN Ⅱ

　　③重度(Ⅲ度)：病变累及2/3层以上或全部上皮层

　　→CIN Ⅲ→原位癌

　　现在：宫颈鳞状上皮内病变(SIL) ——二级分类法：

　　WHO女性生殖器肿瘤分类(2014)建议采用与细胞学分类相同的二级分类法。

　　LSIL——相当于 CIN Ⅰ

　　HSIL——包括 CIN Ⅲ和大部分CIN Ⅱ

　　CIN 2可用p16免疫组化染色进行分流：

　　P16染色阴性者——按LSIL处理;

　　阳性者——按HSIL处理。

　　★——低级别鳞状上皮内病变(LSIL)

　　鳞状上皮基底及副基底样细胞增生

　　细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层，

　　p16染色阴性或在上皮内散在点状阳性。

　　★★——高级别鳞状上皮内病变(HSIL)

　　细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多

　　异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层

　　p16在上皮>2/3层面内呈弥漫连续阳性。

　　【临床表现】

　　无特殊症状。

　　偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。

　　也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。

　　检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

　　【诊断】“三阶梯”程序

　　▲宫颈刮片细胞学检查

　　附：TBS分级法

　　▲TBS描述性诊断报告主要包括以下内容：

　　(1)阴性——未见上皮内病变细胞和恶性细胞

　　1)正常范围

　　2)良性细胞改变

　　(2)上皮细胞不正常

　　1)鳞状上皮细胞不正常

　　2)腺上皮细胞不正常

　　3)其它恶性肿瘤

　　1)鳞状上皮细胞不正常：

　　▲不典型鳞状细胞(ASC)

　　无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)

　　不能排除高级别鳞状上皮内病变非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)

　　▲鳞状上皮细胞内病变(SIL)

　　低度鳞状上皮内病变(LSIL)——与CINⅠ术语符合

　　高度鳞状上皮内病变(HSIL)——包括CINⅡ、CINⅢ和原位癌

　　▲鳞状细胞癌：

　　2)腺上皮细胞不正常：

　　▲不典型腺细胞(AGC)

　　▲不典型腺细胞倾向癌变( AGC -H)

　　▲颈管原位腺癌(AIS)

　　▲腺癌细胞(AIS)

　　【诊断】

　　▲宫颈和宫颈管活组织检查

　　【治疗】

　　LSIL　　约60%会自然消退。

　　▲细胞学检查为LSIL及以下者——观察随访。

　　▲在随访过程中病变发展或持续存在2年者——宜进行治疗。

　　▲细胞学为HSIL，阴道镜检查充分者——可采用冷冻和激光等消融治疗。

　　▲若阴道镜检查不充分、或不能排除HSIL、或ECC阳性者——采用子宫颈锥切术。

　　【治疗】

　　HSIL　　可发展为浸润癌，需要治疗。

　　▲阴道镜检查充分者——可用子宫颈锥切术或消融治疗。

　　▲阴道镜检查不充分者——宜采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术(LEEP)和冷刀锥切术。

　　▲经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL——也可行筋膜外全子宫切除术。

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