第二节　VIN与外阴癌

 　　更新：外阴鳞状上皮内病变

　　一、外阴鳞状上皮内病变

　　外阴鳞状上皮内病变——指与HPV感染相关 的临床和病理改变，或有进展为浸润癌潜在风险 的局限于外阴鳞状上皮内 的一组病变。

　　多见于45岁左右妇女，近年在年轻妇女中有增加趋势。

　　约50%的患者伴有其他部位的上皮内病变

　　约38%患者的病变可自行消退

　　仅2%～4%进展为浸润癌。

　　VIN分为3级：

　　VIN Ⅰ级——轻度不典型增生

　　VIN Ⅱ级——中度不典型增生

　　VIN Ⅲ级——重度不典型增生

　　【命名及病理】

　　2014年世界卫生组织(WHO)女性生殖器肿瘤分类将外阴鳞状上皮内病变分为：

　　*——低级别鳞状上皮内病变（LSIL）

　　**——高级别鳞状上皮内病变（HSIL）

　　***——分化型外阴上皮内瘤变。

　　其主要病理特征为：

　　上皮层内细胞有不同程度的增生伴核异型、核分裂增加，排列紊乱 。

　　*——低级别鳞状上皮内病变(LSIL)

　　以往旧称：普通型VINⅠ、轻度不典型增生、扁平湿疣、不典型挖空细胞等。

　　与低危和高危型HPV感染均相关，是HPV感染所致的临床表现和病理改变。

　　多见于年轻女性，超过30%的病例合并下生殖道其他部位上皮内病变(以宫颈部位最常见） 。

　　病变常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。

　　**——高级别鳞状上皮内病变(HSIL)

　　包括以往所称的VINⅡ(中度不典型增生)、VINⅢ(重度不典型增生)、原位癌、鲍文病、鲍文样不典型增生等。

　　多发生于绝经前女性， 绝大部分为HPV16型感染所致;

　　若不治疗进展为浸润癌的风险很高——恶变率高。

　　复发率高——局部完全切除后的复发率为15%;若切缘受累，则复发率达高50%。

　　***——分化型外阴上皮内瘤变

　　以往称为分化型VIN、单纯性原位癌。

　　和HPV感染无关 ，可能系基因突变所致 。

　　多发生于老年女性 ，常伴硬化性苔藓、扁平苔藓，有时伴有角化型鳞癌。

　　一旦发生，常在半年以内进展为浸润癌。

　　【临床表现】

　　症状无特异性 ，多表现为外阴瘙痒、皮肤破损及溃疡。

　　部分患者无症状。

　　病变可发生于外阴任何部位 ，最常见外阴病变为丘疹、斑点、斑块或乳头状疣，单个或多个，呈灰白、粉红色、少数为略高出皮肤的黑色素沉着，严重者可弥漫状覆盖整个外阴。

　　【诊断】

　　确诊需依据病理学检 查——对任何可疑病灶应作多点活组织病理检查，也可在阴道镜下定点活检。

　　生殖道HPV 检测可协助诊断。

　　【鉴别诊断】

　　需与外阴湿疹、外阴白色病变、痣、黑色素瘤、棘皮瘤等疾病相鉴别。

　　【处理】

　　治疗目的：消除病灶，缓解症状，阻断浸润癌发生。

　　制定治疗决策时应综合考虑以下两方面因素，个体化治疗：

　　①疾病因素：包括患者年龄、症状，病变的位置和大小、病理类型、病变级别;

　　②治疗方式对外阴形态和功能的影响。

　　1.LSIL的处理

　　若无明显症状——可暂不予治疗，定期随访。

　　有症状者——可选择局部用药

　　如：咪喹莫特软膏、5-氟尿嘧啶软膏、1%西多福韦。

　　病灶广泛的年轻患者——激光治疗。

　　2.HSIL的处理

　　病灶局限的病变——可采用病灶局部表浅切除术，切缘超过病灶外至少0.5cm 。

　　较大融合型病灶、病变较广泛、多灶性、尤其疑为浸润癌时——可考虑行外阴皮肤切除术 。

　　病变累及阴蒂周围或肛周——可采用C0 ₂ 激光消融术 。

　　3.分化型外阴上皮内瘤变的处理

　　由于病变会迅速发展为浸润癌——需彻底切除病灶

　　老年、病灶广泛的患者——可采用单纯外阴切除术

　　→手术切除范围包括：外阴皮肤及部分皮下组织，不切除会阴筋膜 。

　　合并外阴浸润癌者——则按外阴癌处理。

　　【随访】

　　各类外阴鳞状上皮内病变治疗后均有不同程度的复发率，应定期随访;

　　复发的高危因素为：高级别病变、切缘阳性、高危HPV持续感染等

　　二、外阴癌

　　(一)外阴鳞状细胞癌——最多见

　　(二)外阴恶性黑色素瘤——恶性程度最高

　　(三)外阴基底细胞癌——恶性程度最低

　　(一)外阴鳞状细胞癌

　　占全部外阴恶性肿瘤的80%～90%

　　主要发生于绝经后妇女 ，年轻女性发病率有升高趋势。

　　【发病相关因素】

　　与以下因素相关：

　　①人乳头瘤病毒（HPV）感染：40%～60%的外阴癌与HPV感染相关，其中16型感染超过50% ;

　　②非HPV感染相关病变：如外阴硬化性苔藓、分化型外阴鳞状上皮内瘤变等。

　　【病理】

　　大体：癌灶为浅表溃疡或硬结节，可伴感染、坏死、出血，周围皮肤可增厚及色素改变。

　　镜下：多数外阴鳞癌分化好，有角化珠和细胞间桥。

　　前庭和阴蒂部位的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯。

　　【临床表现】

　　症状：

　　最常见的症状是外阴瘙痒、局部肿块或溃疡 ，合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。

　　体征：

　　癌灶以大阴唇最多见 ，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。

　　若已转移至腹股沟淋巴结，可扪及增大、质硬、固定淋巴结。

　　【转移途径】

　　直接浸润、淋巴转移较常见，晚期可经血行播散。

　　1.直接浸润　沿皮肤及邻近黏膜浸润至尿道、阴道、肛门，

　　晚期可累及膀胱、直肠等、

　　2.淋巴转移　→腹股沟浅淋巴结　腹股沟深淋巴结

　　→髂外、闭孔和骼内淋巴结

　　→腹主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。

　　3.血行播散 晚期经血行播散至肺、骨等。

　　外阴癌—— 一般向同侧淋巴结转移

　　但中线部位的癌灶——常向两侧转移 ，并可绕过腹股沟浅淋巴结直接至腹股沟深淋巴结

　　外阴后部及阴道下段癌——可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔淋巴结。

　　若癌灶累及尿道、阴道、直肠、膀胱——可直接转移至盆腔淋巴结。

　

　　【诊断】

　　活检取材应有足够的深度，建议包含邻近的正常皮肤及皮下组织，可在阴道镜指引下在可疑病灶部位活检。

　　【分期】

　　采用国际妇产科联盟的手术病理分期(FIGO，2009年)

　　外阴癌FLGO分期(2009年)

FlGO	肿瘤累及范围
Ⅰ期 ⅠA期 ⅠB期	肿瘤局限于外阴和（或）会阴，淋巴结无转移 肿瘤最大直径≤2cm，且间质浸润≤1.0mm* 肿瘤最大直径>2cm，且间质浸润>1.0mm*
Ⅱ期	肿瘤侵犯下列任何部位： 下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，无淋巴结转移
Ⅲ期 Ⅲ A期 Ⅲ B期 Ⅲ C期	肿瘤有或无侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移 （i）1个淋巴结转移（≥5mm），或（ii）1～2个淋巴结转移（<5mm） （i）≥2个淋巴结转移（≥5mm），或（ii）≥3个淋巴结转移（<5mm） 淋巴结阳性伴淋巴结囊外扩散
Ⅳ期 Ⅳ A期 Ⅳ B期	肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道、上2/3阴道）或远处转移 肿瘤侵犯下列任何部位： （i）上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜，或固定在骨盆壁 （ii）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成 包括盆腔淋巴结的任何部位远处转移

　　*注：浸润深度指肿瘤邻近最表浅真皮乳头的表皮-间质连续处至浸润最深点

　　【治疗】

　　原则：

　　早期肿瘤——以手术为主

　　局部晚期肿瘤——手术结合放化疗

　　转移病例——姑息、对症及支持治疗。

　　个体化——对早期患者在不影响预后的前提下，尽量缩小手术范围，最大限度保留外阴的正常结构，以提高生活质量。

　　*手术治疗：

早期肿瘤 （Ⅰ期和小病灶Ⅱ期）	要求手术切缘距离肿瘤边缘至少1cm，深度应达会阴深筋膜（一般2～3cm）。
	ⅠA期——行外阴局部扩大切除术，术后随访即可
	ⅠB期——根据病灶位置决定术式： ①单侧病变（病灶距外阴中线＞2cm） ◆ 行局部广泛切除术 ◆ 或改良广泛外阴切除术及单侧腹股沟淋巴结评估； ②中线部位病变（前部或后部） ◆ 行局部广泛切除术 ◆ 或改良广泛外阴切除术及双侧腹股沟股淋巴结评估 ＊腹股沟淋巴结评估——前哨淋巴结绘图活检或腹股沟股淋巴结切除术。

　　鉴于腹股沟淋巴结状态对预后的影响，要求在病理报告中描述阳性淋巴结的数量、大小及包膜是否完整或破裂。

局部晚期肿瘤 （病灶＞4cm的Ⅱ期和Ⅲ期）	腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。 先行影像学评估和淋巴结病理检查，再根据结果采取个体化的手术或与放化疗结合的综合治疗。
肿瘤转移超出盆腔	可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳的支持治疗

　　(二)外阴恶性黑色素瘤

　　(三)外阴基底细胞癌

　　——是一种局限于真皮层内、生长缓慢的肿瘤

　　罕见，发病平均年龄70岁。

　　病灶多位于大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂和阴唇系带

　　可有局部瘙痒或无症状，病灶呈湿疹或癣样改变伴有色素沉着，亦可呈结节状肿物。因症状不典型，诊断常延误。

　　确诊需作活组织病理检查，应检查全身皮肤有无基底细胞癌。

　　可行病灶广泛局部切除，手术切缘应距离病变边缘至少1cm，不需行腹股沟淋巴结切除术。

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